作者：武汉大学人民医院心内科 吴钢
从2019年12月开始，新冠病毒肺炎正在我国很多地区爆发性流行，这是一种传播速度快、扩布范围最广、致死率高的急性传染病。迄今已经感染7万多人，造成数千人死亡。患者常以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状;重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和(或)低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍及多器官功能衰竭。从目前对感染人群的观察来看，新冠病毒肺炎的临床表现不仅限于呼吸系统，而是可能导致多个系统的损害。比如，导致消化系统的症状，患者出现恶心、呕吐、腹泻、上腹痛等。新冠病毒同样对心脏也能造成不同程度的损伤，早期的报告也提示有些患者可发展为心肌炎，并发各种心律失常.第 1例因新冠病毒肺炎死亡的患者，就是死于呼吸窘迫、心力衰竭和心脏骤停。因此，加强对心律失常的管理非常重要。
新冠病毒肺炎和心律失常的关系
新冠病毒肺炎导致心律失常发生或加重
据美国心脏病学会(ACC)发布了一份临床公告，新冠病毒肺炎患者有19.6% 出现了急性呼吸窘迫综合征、16.7%患有心律失常、8.7%出现休克、7.2%的患者出现急性心脏损伤(图)。心律失常的发生率接近呼吸窘迫综合征的比例，这是很高的。究其原因，虽然目前还没有明确的病理学证据(解剖例数太少，仅2例)证实该病毒可导致心肌损害，但是临床上已经有大量的数据显示，很多患者的心肌受到侵袭，如超敏肌钙蛋白升高。病毒导致的心肌损害和传导系统损害是心律失常发生的重要原因。当然，呼吸系统损害，患者处于缺氧状态、发热、酸碱失衡等也是导致心律失常发生或加重的重要原因。
图 ACC发布的关于新冠肺炎的临床公告
合并心律失常的患者导致新冠病毒肺炎加重
从开始的临床观察就发现，合并有严重疾病的患者死亡率高，这些疾病包括慢性阻塞性肺疾病、肺部肿瘤、心肌病、陈旧性心肌梗死、严重心律失常、血液系统疾病、严重衰弱等。轻症患者往往血压升高、心率加快;重症患者则血压下降。如果合并有严重心律失常，如室速、快室率房颤，很容易诱发心力衰竭，患者血氧饱和度在短期内快速下降，增加抢救的难度。
未感染者心律失常发生增加或加重
我们发现，在新冠病毒肺炎流行期间，非肺炎患者心律失常的发生率大幅度增加，原有心律失常患者有病情加重的趋势。主要原因有以下几种。
1、心理因素。
这是主要原因。对疫情过度恐惧，怕感染，觉得现有防护措施无法保证安全，感到无助、恐慌。对家人和朋友的状态过度担忧;每天被各种负面新闻和传言所困扰，无所适从，极度焦虑。
2、心律失常得不到有效管理。
疫情时期，交通阻滞，医院门诊几乎停止运作，患者求医困难;各医院挤满了发热患者，或者由于害怕感染肺炎而不敢去医院看病;有些首选药物难以购买。这些导致心律失常患者的随访和管理几乎停顿。
3、心脏的基础疾病得不到有效治疗。
许多慢性心脏疾病，如扩张型心肌病、心肌梗死、慢性心力衰竭，甚至高血压，没有得到有效的诊治。
疫情期间心律失常的表现与诊治
非新冠病毒肺炎合并心律失常
1?由于过度恐慌和普通支气管炎(也有发热和呼吸道症状，患者多极度恐慌)导致的心律失常多为窦性心动过速。
特点：静息状态下心率可以正常或稍快，谈论疫情或活动即心率显著加快，多伴有严重失眠、多汗、乏力。部分患者甚至出现明显的气促，活动耐量显著降低，要和心衰鉴别。
鉴别要点：此类患者症状表现不稳定，易于被诱导，Pro-NTBNP正常，心脏彩超无异常发现。房颤患者则表现为突发心室率增快，既往的首选药物难以控制，既往已有心脏扩大者，甚至真的诱发心衰。室性早搏的患者则表现各异，有的发作次数明显增加，由每天数百次早搏，骤然增加到上万次，心悸明显加重;有的患者由于窦性心动过速，早搏反而减少。
治疗：对这类患者进行心理疏导非常重要。检查确定其新冠病毒DNA阴性、核酸检查阴性、肺部CT没有病毒性肺炎的表现，这些都是排除新冠肺炎的标准，也是解除患者思想负担的重要依据。这类患者往往有交感神经过度兴奋。主要的治疗首选药物是倍他乐克，抑制交感神经活性，抑制窦房结功能，控制房颤患者心室率，减少早搏的发生。此外，还可以用参松养心胶囊，其能够减少早搏、房颤发作频次，缩短发作持续第一时间，同时有改善供血、改善心功能、调节植物神经、镇静、安神的作用，对于紧张焦虑、心慌胸闷、乏力、睡眠差的患者尤其合适。对于基础心率缓慢或伴心功能不全的早搏、阵发性房颤的患者，目前临床的首选药物比较难选，也可以应用参松养心胶囊。
2?合并严重的器质性心脏病患者
特点：表现为原有心律失常加重，也可能会新发房颤和室性早搏、室速等各种严重心律失常。
治疗：对这一类患者，除了上述措施外，要积极加强原发病的治疗。ACC公告指出，新冠病毒肺炎流行期间，心血管疾病的患者要严格使用指南推荐的、稳定斑块的首选药物(如他汀类首选药物、β受体阻滞剂、ACEI、阿司匹林)，可以为心血管疾病患者提供额外的保护。我们认为，心衰患者也应当持续使用ACEI、β受体阻滞剂和利尿剂等基础首选药物，也可应用沙库巴曲缬沙坦等首选药物。除了上述措施，虽然条件有限，仍然应该通过网络、微信、电话等手段对有基础心脏病的患者进行随访，提供建议，以免患者中断治疗。
3?对于随访困难和购药困难的患者
大部分服用华法林的房颤患者无法检测INR，导致无法根据INR调整华法林用量。而疫情期间，饮食变得与平时不同，患者往往只能购买超市提供的蔬菜和肉类，不能自由首选;加之情绪焦虑、睡眠差、服药第一时间改变、服药不规律，或听信传闻，盲目服用各种预防首选药物，这些都会导致INR容易波动，增加患者卒中及出血的风险。
我们建议有条件的患者在家监测INR，并定期联系医生。如果不能监测INR，可以考虑改用新型口服抗凝首选药物(NOAC)，前提是既往肝肾功能正常，停用华法林3-5天。
对于购买首选药物有困难的患者，如当地没有胺碘酮(可达龙)的患者，可以改用国产胺碘酮或普罗帕酮。改药后要加强监测，根据心律失常发作情况和心率情况，调整用药并观察副作用。
新冠病毒肺炎合并心律失常
特点：轻症新冠病毒肺炎患者，往往不合并心律失常。重症新冠病毒肺炎患者容易合并心律失常，但此时呼吸道症状严重，往往会掩盖心律失常的症状。常见的心律失常为窦速，表现为心悸;如果合并房速、房颤等，则会出现明显的乏力、胸闷;合并室性早搏、短阵室性心动过速，则出现心悸、头昏，甚至晕厥。严重者，在患者炎症风暴阶段，容易发生持续性室速，甚至室颤，危及生命。
治疗：
1?加强对新冠病毒肺炎的治疗。根据国家公布的新冠病毒肺炎的诊疗指南进行诊疗。
2?除了关注新冠病毒对心肌的损害，也要警惕治疗新冠病毒肺炎首选药物对心肌的损害及致心律失常作用。比如洛匹那韦/利托那韦，有一定的心脏毒性，有导致传导阻滞的报道。而中药，由于成分复杂，里面既有抗心律失常的首选药物，如羌活;也有致心律失常的首选药物，如麻黄。其对心律失常的总体效果难以估计。
3?如果患者仅仅是窦性心动过速，可以考虑使用β受体阻滞剂和(或)参松养心胶囊，对控制心率、减轻患者的紧张情绪有效。如果合并房性、室性早搏或短阵室速，也可以考虑使用β受体阻滞剂和(或)参松养心胶囊。上述心律失常往往随着肺炎症状的缓解而自行消失。
4?如果合并房颤，要用CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分进行评估，有抗凝指征者进行抗凝治疗。迄今没有证据表明新冠病毒肺炎患者属于抗凝治疗的禁忌。首选抗凝首选药物时，要优先考虑NOAC，因为服用华法林要监测INR，增加了医护人员与患者的接触，也增加医护人员感染的风险。另外，不论选用华法林还是NOAC，都要注意其与新冠病毒肺炎治疗首选药物的相互作用。华法林的相互作用见下表，而NOAC与洛匹那韦/利托那韦、贯叶连翘有相互作用。原则上，NOAC尽量不与这些首选药物合用，如需合用，要监测血浆浓度，调整剂量。
新冠病毒肺炎患者合并的房颤如需复律，建议使用普罗帕酮、伊布利特或维纳卡兰等。考虑到胺碘酮的肺纤维化等副作用，目前不建议使用。如果需要维持窦律，同样不建议使用胺碘酮，而考虑使用普罗帕酮。如果采取心率控制策略，则洋地黄类首选药物、β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂均可使用。心室率的控制目标建议为不超过110次/min。
5?如果患者合并持续性室速，则应立即进入抢救流程，予以静脉滴注胺碘酮，必要时电复律。如果发生室颤，则应启动CPR，并立即电复律。
作者简介：
吴钢教授
武汉大学医学博士、美国梅奥诊所国家级博士后
主任医师、教授、博士生导师
武汉大学人民医院心律失常中心副主任
全国心血管介入诊疗技术培训基地导师
中华医学会心电生理与起搏分会中青年电生理委员会副主任委员
中国医师协会心律学专业委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会常委
中华医学会心电生理和起搏分会第六届青年委员会秘书长
中国医师协会心律学专业委员会第 1届青年委员会副主任委员
中华医学会心血管病分会急重症学组委员
中华医学会心电生理与起搏分会房颤工作委员会委员、心衰器械植入委员会委员、左心耳封堵工作委员会委员、起搏工作组成员
中国医师协会心力衰竭委员会第 1届青年委员会常委
主持国家基金3项，世界健康基金会项目1项
发表优秀论文60余篇，第 1或通讯作者优秀论文37余篇，主编专著5本
获国家奖科技进步奖二等奖2项，国际大会优秀论文奖3项
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