秦净：全员参与 将精细化管理贯彻临床诊疗全流程

　　过去几十年，中国社会发生了由改革开放带来的日新月异的变化，但是老百姓对看病的需求和要求却没有很大的改变，都是需要有优质高效低价的医疗服务，因此，医疗质量和医疗安全管理是医院管理永恒的主题。

　　但是要真正做到满足老百姓对看病质量的要求，并不是一件很容易的事情。在“2014中国医院论坛——医疗质量管理的传承分论坛”上，复旦大学附属中山医院秦净副院长介绍，中山医院的质量管理始终围绕以“患者为中心”这一宗旨，并号召医院全员参与医疗质量的全方位、全时段精细化管理。

　　全方位、全时段监控医疗质量管理12大主题

　　讲医疗质量管理首先要有标准。2011年，原卫生部颁布了三级综合医院综合评审实施细则，这是对三级医院评审标准。

　　秦净副院长介绍，中山医院的医疗质量管理，主要由医务处负责，由医务处认真解读实施细则、标准，把日常医疗活动监督分为12个主题：诊疗管理、手术管理、抗菌药物管理、输血管理、新技术准入、病历管理、临床路径、危急值、单病种、平均住院天数，医技质控、护理质控。每个大项里又有非常多小项，以便监控整个医疗医疗活动。

　　秦净副院长特别强调了“非计划再次手术管理”的重要性。目前，中山医院每年的手术量逐年递增已达5万多例，这也使“非计划再次手术”发生率较高。部分科室医师对“非计划再次手术”危害性的认识和重视不够，致使相似错误一再发生。

　　比如一些医生觉得自己的水平是行业老大，每天的开刀数无所顾忌，并让下级医生做辅助。而下级医生水平有限，最终导致错误发生。若不狠抓，现状将持续，带来更多的医疗纠纷。

　　所谓全时段、全方位，在“非计划再次手术”方面就表现为对医院内所有手术全方位覆盖，包括传统手术、内镜手术、介入手术、心导管手术等等。通过网络系统实时掌控，管理者想了解“二进宫”的发生情况，只需通过管理网络即可随时查看。

　　通过“非计划再次手术”管理，医院设立了两个平台，“非计划再次手术”网络监控平台和不良事件上报平台。过去，“二进宫”由手术护士长或者麻醉科医生报告，但是这种方法是不得人心，通过建立这两个平台，现在大家有了不良事件，都会自觉报告。

　　在抓“非计划再次手术”管理之前，“二进宫”发生率约7.5‰，现在已经降到约2‰。

　　精细化管理贯彻临床诊疗全流程

　　临床上有各种各样的流程，如果流程做得粗，那么医生就会根据自己的理解对没有规定的环节甚至已经规定的环节做出自我理解，理由还很充分“制度是死的人是活的”，这样的心态导致很多标准化流程在临床实施过程中走了形。

　　因此，中山医院力求做到每一个流程管理精细化，以此来规范临床医务人员，比如，对输血的全流程精细化管理。通过自我设计输血管理的流程，借助网络和信息化的手段对输血的每一个流程实施监控。

　　输血流程的多个环节，从医生开出申请单分级审核，到血库配血、发血，输血核对，血液输注，要做到全程记录、全程监控、随时上报。

　　根据不同的输血量分级审核，输血量少于800毫克需上级医生评审，800-1600毫升要科主任批准，大于1600毫升要医务处批准。

　　除了输血过程，还要求对输血结果有记录，每一袋血要产生一个记录，通过电脑自动采集，还能明显减少临床医生的书写工作量。

　　通过输血精细化管理系统，医院已经能够做到信息自动采集，每一次输血都能单列生成一条记录，其优势也非常明显，便于临床查找更新不容易出错，便于跟踪不良反应。

　　通过输血这个案例，医院也认识到，抓精细化管理、信息化管理，并不是简单的把纸制手工流程变成电脑化操作，而是要顾及流程合理，顾及减少医护人员的劳动，并且一定要有安全提醒。

　　还有院内会诊流程，以往做法是科室开出会诊单，并插入医务处墙壁上的科室名录袋，然后医生拿着会诊单去看病，效率极低。

　　为此，中山医院开发了会诊平台，医生在平台上填写“叫谁来会诊，什么科室来会诊”等信息，然后自动生成会诊单，医生在网络上一看，就能了解自己今天有几项会诊。

　　会诊平台也做了质量控制，比如说，请会诊方是否认为该次会诊有必要，请会诊方是不是已经做好相关准备，请会诊方是不是有医生陪同共同来讨论病情都在质控之列。

　　除了请会诊方也可对出会诊方评价，出会诊方也能对请会诊方作出意见评价。这种互评，双方医生看不到，有了这个质控环节，双方都有所顾忌，工作也会更加认真。

　　全员参与品管圈活动建言献策

　　怎么样做到全员参与医疗质量管理？秦净副院长介绍，传统模式是管理者监督员工完成工作，做得好给奖励，做得不好给批评。而现代化的管理理念要求全员参与，为员工创造释放最大才能的文化氛围。

　　按照这个思路，中山医院内部多年来一直开展全员参与的管理活动，特别是精神文明创新奖、金点子奖、管理科学基金申报。

　　此外，医院还成立了品管圈（QCC），由10到12个人左右组成圈子，针对部门内存在的问题，有针对性地进行讨论，利用群体智慧和集体力量分析问题、解决问题，并且使所有参与人员都得到成就感、满足感，提升工作积极性和效率。

　　自药剂科开展品管圈活动后，医院开展的卫生部《QCC在我国医疗质量持续改进中应用研究》课题在青浦分院顺利结题，并获得中国医院协会医院科技创新奖。

　　秦净副院长认为，通过努力，中山医院品管圈活动取得了比较好的成绩，6、7年来，医院总共四轮组成了366个圈，至少3600人参与了活动，可以说基本实现了全员参与。

　　品管圈活动提升了员工质量意识，培养了一大批掌握质量管理工具的员工，也增加了全院凝聚力，而医院获得的“全国医疗机构最佳雇主”称号，也是职工对医院的认可。

　　秦净副院长说，通过总结质控工作，他认为一个好的医务管理模式创新，应该包含几个要素：

　　首先，目的性明确。应该针对医院管理过程中遇到的具体问题进行创新，目的是为了解决实际问题。

　　第二，非常强调可操作性。有一些所谓的实施方案，看上去很美，但是碰到具体情况往往没有可操作性。作为医院管理者，如何把上级部门的要求变成具有可操作性的举措，需要大家的智慧。

　　第三，医院管理的质量改进。这是一个循序渐进的过程，不可只是一股脑儿的把旧东西全部推翻。

　　第四，医疗质量管理的改革。改革一定要保证医疗质量的顺利进行，要对临床工作的冲击力小。

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