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患者要求复印门诊病历,医院该如何处理?

2020-03-10 07:03:06医脉通
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核心提示:面对可能存在风险、纠纷的患者,及时完成病历,尽可能保管好原始病历,留取诉讼证据。

  患者要求复印住院病历是理所应当的,那么要求复印门诊病历,医院该如何处理呢?

  疫情继续,笔者老刘作为第一批队员从发热门诊轮出休整后,有幸临时在医务处工作学习,由于很多管理工作不会做,只能接接电话、干干杂活。

  某日,病案室老师打电话询问,如何复印门诊病历?经过通话了解到,曾经在骨科门诊就诊的某位患者到病案室要求复印门诊病历,该患者不是住院病人,也不是急危重症抢救病人,门诊病历并未在病案室保管,又该如何复印呢?最终,只能让患者找到当时的接诊医师补打电子病历或手工补写病历。

  门(急)诊病历保管,

  官方是如何规定的?

  对于病历管理,卫计委还是有明确规定的。2013年卫生计生委、中医药局印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》(图1)对医疗机构的病历管理有明确的规定:

  1.门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病历的,经患者或者其法定代理人同意,其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。

  2.门(急)诊病历由患者保管的,医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。

  3.门(急)诊病历由医疗机构保管的,医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内,将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历,并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。

  4.患者住院期间,住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后,住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。

  5.医疗机构应当严格病历管理,任何人不得随意涂改病历,严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

  管理规定对于医疗机构门(急)诊病历管理职责是很明确的,划一下重点:

  1.原则上由患方保管,门(急)诊病历交档案室管理或电子化管理的医院,需要经患方同意,才可以由院方管理;

  2.检验和检查报告单应随病历管理,病历由患方管理就应交给患方。

  到了2017年,为了适应医疗机构普遍开始使用电子病历系统书写病历的现状,国家卫生和计划生育委员会办公厅、国家中医药管理局办公室发布了《电子病历应用管理规范(试行)》(图2),对电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等进行规范。

  此规范中,对于医疗机构电子病历的保管也是有明确规定的:

  1.门(急)诊病历书写内容包括门(急)诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。

  2.医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后,系统应当显示医务人员姓名及完成时间。

  3.电子病历应当设置归档状态,医疗机构应当按照病历管理相关规定,在患者门(急)诊就诊结束或出院后,适时将电子病历转为归档状态。

  4.医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。

  5.具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理,原件另行妥善保存。

  6.门(急)诊电子病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

  2018年国务院公布了《医疗纠纷预防和处理条例》(图3),其中对于医疗机构病历保管也有一些规定:

  1.医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定,填写并妥善保管病历资料。

  2.患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。

  门(急)诊病历,到底归谁保管?

  在北京已经全面推行医生工作站、电子病历,但是真正能做到“临床医疗信息一体化”的医院还是少之又少,特别是在门(急)诊病历管理方面,各家都有自家的规定。很多医院要求书写电子病历,但门(急)诊病历又不能将所有病历资料电子化,于是只能将电子病历打印为纸质版后,与其他病历资料放在一起。

  有些医院为每位门诊患者建立了门诊病历档案,保存门(急)诊病历。由于不能实现所有病历资料数据化,只能保存电子病历打印版及其他报告单等资料,有些医院直接将门(急)诊病历都由患方保存,检查报告、心电图等资料都直接由患者带走。

  1.门(急)诊病历由患者负责保管

  目前绝大多数医院都将门(急)诊病历交由患者保管,其优点是符合传统的就医方式,减轻了医院保管病历的负担,也方便患者转诊。但这种方法存在的缺点是患者容易将病历丢失,或者就诊时忘记携带,不便于长期随访治疗,也不利于提高医疗质量。

  而同时在发生医疗纠纷后,还存在法律风险。在医疗纠纷处理过程中,需要提交病历资料作为认定医方过错、评判责任的主要依据。如果患方觉得门(急)诊病历的内容对自己不利,在诉讼中患方往往不向法庭出示原始病历。而是采取购买一本新病历本,用以冒充原始病历,并指责被告医院的医生未按有关规定书写门(急)诊病历;或是向法庭陈述,说医生未将病历本交还给患者。

  如果出现上述两种情况,法院如何分配举证责任,将是案件胜败的关键。

  对于患方拿出空白病历本指责医方未书写病历的情况,法院通常会认为患方已经完成举证责任。根据“举证责任轮换”和“谁主张,谁举证”的原则,法院将会要求医方举证证明:患方向法庭出示的病历不是原始病历。

  如果医方不能举证,则要承担因举证不能而引起的不利后果(即败诉)。而如果患方不承认曾获得病历,法院通常会要求主张病历存在的一方承担举证责任。也就是说,医方需要证明病历确实是存在的或已经交给患方。对于医方来说,往往会处于极为不利的境地。

  2.门(急)诊病历由医疗机构负责保管

  目前,仅有少部分医疗机构的门(急)诊病历由院方保管。此方式有很多优点,如门(急)诊病历资料保存较完整,便于病例随访,有利于医院的教学和科研工作;便于医院掌握证据,避免了发生医疗纠纷时因患者隐匿病历或否认曾领取病历而导致医院举证不能。

  当然,缺点也是不少:(1)由医疗机构保管患者门(急)诊病历,其工作量将明显增大,成本增加,需增设场地用于建立门(急)诊病历档案室,增加工作人员保管、查找和传递门(急)诊病历,还要派人粘贴辅助检查结果和回收病历,患者要求复印病历时工作量更大,另一方面也给患者带来不便,由于每次就医时院方需要查找和递送门(急)诊病历,势必造成患者就医等侯时间延长;(2)患者因不能持有自己的门(急)诊病历,造成其到外院就医时难以提供较准确的病史、诊疗经过和辅助检查结果;(3)患者复印病历还需办理有关手续,过程较为繁琐;(4)部分患者还可能因拿不到本应属于自己的门(急)诊病历而心怀不满,引发新的纠纷。一旦病历资料丢失、污损或信息泄露,医方可能要承担一些赔偿责任。

  门(急)诊病历管理风险,如何规避?

  目前,大部分医院都选择了由医疗机构和患者共同保管门(急)诊病历的对策。采用了电子病历的医疗机构,可将打印病历交给患者,将电子病历记录及时存贮留底。

  没有采用电子病历的医疗机构,可采用“二联复写式”门(急)诊病历,每次就诊后由患者在当日门(急)诊病历记录后签字,底联由医师交门(急)诊病案室保管,第一联交由患者保管,原始检查报告单交患者保存,医师将主要检查结果记录在门“急”诊病历中。特别是一些系统中不能查阅到原始记录的检查报告,一定要在病历中记录,比如床边心电图、指尖血糖、床旁监测项目等。而数据可以保存在工作站的检查,如实验室检查、影像学检查、超声检查,可记录主要阳性结果即可。

  有一些病例存在较高的风险,其病历资料一定要医方妥善保管,包括门急诊危重症抢救患者、门急诊死亡患者,还包括门急诊实施特殊检查或特殊治疗的患者,如医疗美容、门诊手术或有创操作、门急诊使用毒麻药品、门诊透析治疗等。

  作为资深急诊医师,也有陪着家属封存复印急诊抢救病历的经历。经历过一次,就会深刻体会到病历书写的重要性,才深刻知道平时病历写得是多么随意,存在的风险是多么大。

  最后,再来回答前面的问题:患者要求复印门诊病历,医院该如何处理呢?

  这个问题要具体问题具体分析,对于确实应该由医疗机构负责保管的病历资料,比如急诊死亡病历,当患方要求复印、封存时,医疗机构一定是需要配合的。而不涉及诉讼举证,患者只是单纯需要复印患方普通门诊病历,就要看看医方能不能给提供了,医方应该是没有强制性责任必须给患者复印门诊病历的。

  有些患者涉及到医药费报销、保险、外院继续就诊或其他理由,因丢失病历需要补病历的,一般的处理办法是:如果有电子病历可直接补打;如果没有电子病历记录,也想不起患者具体就诊情况时,医生应慎重补写病历;接诊医生确实清晰记得患者具体就诊情况,补写病历风险不大,医生愿意为患者补写时,应在补写病历上注明为非就诊时间补写原始病历,以防患者拿出两份病历,对比不同(一定会有不同),质疑医生篡改病历。

  最后,还是提醒各位医生,好好写病历。面对可能存在风险、纠纷的患者,及时完成病历,尽可能保管好原始病历,留取诉讼证据。

综合
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