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尸检报告将颠覆诊疗方案?一线医生:不能脱离临床谈解剖!

2020-03-04 07:22:18医学界
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核心提示:从双黄连到“吸痰机降低死亡率”,疫情之下科研工作究竟该如何“表达”?

  2月28日,由华中科技大学同济医学院法医学系教授刘良牵头完成的《新型冠状病毒肺炎死亡尸体系统解剖大体观察报告》(以下简称“解剖报告”)在《法医学杂志》在线发表。

  从启动病理解剖到发布报告,这次的病理解剖获得媒体高密度报道。从颠覆现有诊疗方案到改用吸痰机可以降低死亡率,围绕这次病理解剖的除了关注,还有误读、谣言和不解。

  “医学界”对话了病理科医生和一线呼吸科医生,在他们看来,这份报告只是走出了“第一步”,并没有得到规律性的认识和总结。

  满足了期待并没有解决问题

  “这份报告只是肉眼下的大体观察,没有显微镜下的病理分析,临床指导意义不大。”国家应急总医院病理科主任杨连君告诉“医学界”。

  “临床医生都想快点看到病理报告,这个报告满足了期待,并没有解决问题。”

  不能解决问题的同时,首例新冠肺炎患者“尸检”报告招来了“谣言”。

  “千呼万唤”的解剖报告发布后,发布当天便有消息称,刘良团队的报告发现患者是被痰栓憋死,尸检报告“颠覆”现有治疗方案,使武汉死亡人数下降一半。究其原因是因为死者肺部出现大量痰栓,痰栓是由呼吸机使用所产生,痰栓最终致人缺氧,而基于病理解剖结果,急救改用吸痰机。

  对于上述消息,刘良本人在新媒体平台发声“辟谣”。

  1. 以下内容我不知道信息来源,也不知道是谁发的。

  2. 我没有干预任何个例的临床治疗,每个病例都有他的不同特点,功劳是广大一线医护人员的。我不敢也不想贪天功。

  疫情当下 “发声”需要慎重

  从开始解剖到论文发表,刘良团队多次接受媒体采访,其中有些表述存在争议空间。

  在解剖尚在进行的过程中,在接受《新京报》采访时,刘良称,如果黏液成分没有被化解,单纯给氧,有时候还会起反作用。可能会把黏液推得更深更广,反而加重了患者的缺氧。

  “这样说法很奇特,重症患者首先要保证高流量吸氧。黏液是通气问题,不能因为大体标本有黏液就否定给氧,患者氧供是第一位。把黏液推得更深更广,这个比喻、说法不恰当。”目前正在武汉一线救治重症患者的杭州市一医院呼吸科医师沈凌向“医学界”表示。

  而在论文中,并没有出现黏液的描述,而是黏液分泌物。

  呼吸危重症专家童朝晖教授是首都医科大学附属朝阳医院副院长,今年1月18日抵达武汉,是国家派往武汉的中央指导组专家成员,重点指导和负责武汉危重症患者的临床救治。

  在《知识分子》上发布的诊疗笔记中,童朝晖教授写道:

  “尸体解剖出现痰栓、出现化脓性改变,这是很正常的现象,因为尸体解剖的都是病情很重死亡的患者,这些患者往往在后期合并有细菌或者真菌。其实新冠病毒肺炎(呼吸衰竭,ARDS)的尸体解剖发现的是病理改变和之前的病毒肺炎包括SARS等大同小异,主要是肺水肿、间质性肺炎、肺纤维化的改变。一些不良厂商抓住痰栓、炎症反应等,就大肆鼓吹自己的药品,鼓吹吸痰机。在临床上,病毒肺炎ARDS(急性呼吸窘迫综合症)患者在合并细菌和真菌感染之前痰还是比较少,气道还是比较干。ARDS患者如果不给充分氧疗,不给正压通气就用吸痰机吸痰,那几乎100%死亡。”

  不能脱离临床谈解剖

  刘良团队报告尚未发布,有专家表示将可能颠覆现有诊疗方案。

  报告发布时,刘良团队认为,这份尸解报告提供了直观的病变情况,或将为临床治疗方案的调整提供依据。

  而这份报告仅为个例的肉眼观察,不是深度的微观病理观察分析。

  在杨连君教授看来,尽管病理解剖非常重要,是疫情防控的关键环节,可以查明死亡原因、分析发病机理、修正临床救治方案,不过不能脱离临床谈病理解剖。

  “从解剖室到临床应用需要严谨的过程,大体观察之后,我们要对病理切片进行分析,推理出结论、科学严谨结论的获得建立在多学科的会商基础上,不应该过早下一些带有明确性或指向性的结论。”

  在国务院联防联控机制2月29日举行的新闻发布会上,国家卫健委医疗专家组成员、北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强表示,目前已对11例去世的患者进行了病理解剖,这对临床治疗有指导性的价值,单纯病理结果要和临床经过结合。

  “病毒引起的问题重点,要在显微镜下才能看到,肉眼上没有太大信息量。总体上还不到归纳总结的阶段,要过一段时间才行,后期再一起做分析、去了解新冠的病情。目前标本还是一个一个的,我们需要更多的数据。”报告尚未发布前,刘良接受媒体采访时表示。

   对话

  “颠覆性”变革不太可能

  医学界:作为一线医生,如何看待死亡率下降?

  沈凌:目前,提高治疗效果改善预后,最主要、最重要的手段是早干预,综合性治疗。武汉当地重症患者死亡率下降,依赖于外省医疗队的到来,医疗资源短缺的问题得到缓解,患者能够在早期得到更好的治疗。

  医学界:如何看待临床过程中的化痰治疗?

  沈凌:患者被痰憋死的说法不科学,临床治疗中,针对患者也有化痰治疗,用与不用和预后没关系。

  医学界:有权威媒体称,尸检报告将会颠覆现有临床诊疗方案,您怎么看?

  杨连君:只能说理论上有这种可能性,不过可能性应该很小。现有的诊疗方案是经验的总结,即使有偏差一般不至于南辕北辙。法医不是给病人看病的医生,能否颠覆临床诊疗方案,话语权在临床一线医生手里。期待尽早把完整结论公布出来,修正临床上不当的治疗措施。

  医学界:如何看待,法医团队来进行这个解剖?

  杨连君:病理学是个非常大的概念,包括很多种分支,法医病理和临床病理不是一回事。没有显微镜下的病理切片分析,并结合临床病历资料、影像学和其它化验检查结果,不可能得出关于因疾病死亡的死因和病理机制的结论。非常佩服刘良教授法医团队,推动并率先进行了新冠肺炎死者病理解剖,这为后续的病理研究工作创造了条件。

  医学界:对于后续的报告有何期待?

  杨连君:法医团队取得的标本,除了送到某家医院病理科阅片,更应该公布到网上做好共享。疫情当下,面对未知的传染疾病,应该让更多的病理专业人士参与其中。病理医生对疾病形态的观察和认知有很大的主观性,最好是尽可能多的不同背景病理医生参与纠偏纠错。

  医学界:11例病理解剖够吗?

  杨连君:尽管越多越好,不过这个数量应该是够了。尸体解剖是个比较繁琐的工作,希望这11例尸检病理解剖在多器官和多部位取材上能够尽量充足。

  医学界:如何看待病理科在这次疫情防控上的表现?

  杨连君:重大公共卫生事件中,如果有病人因未知或新发疾病死亡,尸体解剖必须尽早安排。很长一段时间之后我们才听到启动了尸检,时间上滞后了,而且是法医团队来进行尸检操作和结果发布。此次疫情中,病理医生发声的不多,很少参与到新媒体平台上专业问题讨论。其实,病理医生是医生团队不可或缺的重要成员,但是国内对病理科往往还不够重视,人才缺乏,设备设施落后是现实的问题,甚至多数医院病理科没有尸检室,更别提传染病尸检室了。

  编者按

  上大学的时候,老师就告诉我们,不能以个体和个案的经验来证明什么,这是不严谨不科学的。新冠肺炎是新发疾病,还有很多未知之处,对危重症患者的救治仍然是综合治疗、支持和保护治疗。要科学、辩证思维、证据依据充分地诊疗患者。

  研究者(科学家、临床专家)需要自律,严谨科学地设计临床试验,避免利益冲突。越是在困难的时候越是要坚守科学、循证医学的底线,一切为患者康复着想,一切为了让疫情得到有效的防控出发。

  在临床试验没有结束时,课题组不应该发布未经审核的研究结果,一是避免对研究结果的解释引入偏倚,二是避免媒体过度炒作影响公众对研究的期待。此时更需要国家与地方行政部门]加强管理,相关政府管理部门们应该科学、规范、有序地组织此类研究,呼吁有关部门应该实地现场检查、督导与调研。

  ——摘自《知识分子》呼吸危重症专家童朝晖教授《诊疗笔记》

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