孕妇就医第二日胎死腹中，因李斯特菌感染医方被判担责20%

　　作为一个急诊内科医生，经常会接诊发热的孕妇，筛查常见疾病、协同产科评估病情，但风险仍旧是难以避免的。看完本周的案例，老刘特别想说，妇产科主任要求“发热孕产妇住院观察”的决定是相当英明神武的。

　　案件回顾

　　孕妇徐某，26岁，2018年7月在北京某三甲医院建档产检，孕期检查未见明显异常。2018年10月3日15：50患者因停经29周+，伴发热就诊医方，经产科初步检查建议内科就诊，嘱数胎动，不适随诊。2018年10月4日1：10再次就诊并入院，最终被诊断为胎死宫内，妊娠合并李斯特菌。

　　患者指出，10月3日因发热、胎动异常就诊医方，进行了B超检查，结果为宫内孕、单活胎，医方嘱患者回去数胎动，不适随诊。4日凌晨，患者因发热、胎动异常再次到医方急诊就诊，于当日入住医方产科，入院初步诊断：胎死宫内、妊娠29+周G1P0。患者入院后急查生化、凝血、C反应蛋白、尿常规，于入院当日自然分娩一死婴，产后出血少。同时，医方进行了血液培养，结果为单核细胞增生李斯特菌，给予静脉输注氨苄西林钠舒巴坦钠抗生素治疗，口服磺胺甲噁唑片2片/q12h治疗。患者于2018年10月11日出院，出院诊断：胎死宫内、妊娠合并李斯特菌、妊娠29+周G1P1LOA自然分娩、脐带绕颈一周。

　　患方认为，医方对患者实施治疗过程中存在过错，特别是医方在患者产前保健期间未尽到注意义务，在患者出现异常情况时，没有积极诊断及处理，导致对患者感染李斯特菌的漏诊，最终造成胎死宫内的严重后果，对此，医方应承担赔偿责任，要求医方赔偿各项费用7万余元。

　　医方辩称，患者系李斯特菌感染导致胎死宫内，李斯特菌感染主要源自生冷饮食，与医方的诊疗行为无关，故不同意患方的诉讼请求。

　　法院委托司法鉴定机构对此案进行了鉴定，鉴定意见书指出：

　　一、双方争议点

　　患方观点：医院存在过错，与胎死宫内的损害后果存在直接因果关系。

　　医方观点：医方已尽到应尽的告知义务，诊断明确，处置得当，不存在医疗过错行为，最终胎死宫内的损害后果，为李斯特菌感染所导致，与医方的诊疗行为之间不具有因果关系。

　　二、分析说明

　　（一）对医方诊疗行为的评价

　　1. 患者2018年10月4日凌晨就诊医方急诊，经超声检查考虑胎死宫内即收入院诊治，进一步行相关检查，医方无过错，符合诊疗规范。

　　2. 根据送检材料患者在2018年10月3日15：50医方就诊时记录，发热1日，体温37.6℃，畏寒，无咳嗽，自觉胎动略少，查胎心140-160bpm，内科诊治。B超显示单活胎头位。嘱数胎动，不适随诊。

　　医方已认真询问了解孕妇的情况（如①有无咽痛、腹泻、腹痛及腹胀等，②是否食用生冷食物等）。建议患者去内科诊治（患者未去内科诊治而回家），如能告知明确一点如诊治的必要性，以利于进一步分析发热的原因等，应有利于提高患者的就医的顺从性；此情况应认为医方存在不足。

　　3. 2018年10月3日15：50患者就诊医方自觉胎动减少，B超示脐带绕颈，出现发热的情况：是否需要留院观察胎心情况或告知相应的风险，未见明确记载。结合2018年10月4日1：10患者体温增高再次就诊超声示胎死宫内的情况，应认为医方的注意义务欠到位（注意义务包括结果预见义务和结果回避义务），医方应存在缺陷或不足。

　　（二）关于医方医疗过错与患者损害后果之间的因果关系

　　考虑到患者所患疾病的情况是导致本案损害后果产生的重要因素，结合就医过程、医方上述医疗过错情况，建议医方的责任为轻微责任。

　　对鉴定结果，医方持异议，认为：在明确告知患者内科就诊的情况下，因患者未遵从该医嘱执行即认定医方存在告知不足，明显扩大了医方医务人员的法定义务，且亦未明确医方违反了哪项诊疗原则。鉴定机构认定医方的注意义务欠到位，医方不予认可。在已经明确了患者的损害后果后，认为医方没有尽到相应的注意义务，按照鉴定人的逻辑，客观上即便患者在10月3日就诊之时，医方就预见到不良结局，并采取明确诊断的细菌培养，在短短数小时内，也无法明确培养结果，无法得到准确的诊断依据。所以患者胎死宫内的妊娠不良结局从客观上是不能扭转的。综上，该鉴定结论缺乏科学性和公正性，不应作为法院认定医方存在过错的依据。

　　最终，法院认可鉴定机构意见，判决医疗过错责任比例为20%，医方赔偿患方医疗费487.28元、住院伙食补助费140元、营养费70元、护理费600元、精神损害抚慰金20 000元，合计21 297.28元。并且，本案依据当事人申请所进行的司法鉴定认定医方存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故鉴定费17 000元应由医方负担。

　　孕期李斯特菌感染需要格外关注

　　有关文献报道，李斯特菌病是一种由单核细胞增多性李斯特菌感染所致的一种人畜共患病。李斯特菌病主要通过消化道传播，在孕妇中可通过胎盘、产道等传染胎儿，对人类有较强感染性。它在健康人群中偶有发生，症状较轻微，多表现为轻度胃肠炎；但在新生儿、老年人及免疫低下者等高危人群中常常导致致命性感染，病情难以控制并且临床预后极为不佳，死亡率极高。孕妇感染李斯特菌病的机率是非孕人群的18倍以上，常导致胎儿流产或早产，新生儿也容易出现脓毒血症及死亡，李斯特菌虽发病率低，但对孕妇、胎儿的危害极大。北京近两年，加大了李斯特菌感染宣传、筛查的力度，特别是要求加强孕妇的宣教，当孕产妇出现疑似症状后要加强李斯特菌感染的筛查。由于关注李斯特菌感染，临床医生对于这种食源性疾病都提高了认识。

　　李斯特菌感染的表现常不典型，一般有些消化道症状、发热，常被误以为是胃肠炎，有可能会导致流产、胎停育、死胎、早产等不良后果。而由于缺乏典型的临床症状，确诊主要依靠病原学诊断，需要进行细菌培养，因此快速进行临床判断是相当困难。

　　面对发热的孕妇，如何尽到注意义务？

　　于是，难题来了，当一个没有典型症状、低热的孕妇就诊，是留下还是放走，这是个问题？司法实践中，如果胎儿死在院外，医方常常不能免责。

　　急诊工作的十几年，急诊内科的兄弟姐妹们和妇产科一直进行着艰苦卓绝的斗争。相信类似的情况在很多医院都存在，当一个患者需要多科协作的时候，最终的决策是很难的，因为关系到最终谁来承担责任。特别是在孕产妇被视为大熊猫一样保护的情况下，哪科医生也不愿意承担责任。

　　妇产科医生的口头语就是，“胎心正常，产科没问题，看你们内科怎么治了”。不知道宫内感染是如何被产科医生排除的？如果内科医生建议住院，产科就说没床，要不就是说感染性疾病不适合收住院。联系内科病房内科会说不能监测胎儿情况，也不愿意收。于是，非建档的孕妇都被劝回建档医院了，而建档的孕妇不能劝走，只能内科医生硬着头皮上。产科看孩子，内科治疗内科疾病，一旦有风吹草动，就互相指责。

　　十几年，就这样在吵吵闹闹中度过了，无数次战争升级到院级，但在院职能部门的调解下，最终流程仍旧不明确、不流畅。经常会思索这种患者应该怎么办？百思不得其解。

　　直到妇产科易主，大主任明确规定只要是孕产妇，妇产科医生要首诊，最后做最终的决策。发热，病情不稳定，需要输液治疗的孕产妇不能急诊留观，直接收住院观察治疗。经过半个月的磨合，突然发现所有流程都捋顺了。急诊内科医生大胆给予治疗建议，妇产科医生根据建议治疗，同时监测胎儿情况，大部分出现异常情况的孕产妇短时间住院治疗后即可出院，风险被大大降低了。

　　妇产科是高风险科室，特别是产科，谨慎注意义务对于妇产科医生来说永远都是悬在头上的一把刀。如何能利用现有条件最大程度保证医疗安全？永远值得商榷。有异常情况就不能轻易放走，可能是个好方法。

　　希望妇产科医生能关注孕产妇的李斯特菌感染。

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