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术后感染是常见并发症,但并发症不是医生的护身符!

2019-09-17 07:53:46医脉通
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核心提示:精神评估、合理使用、密切观察、积极治疗,任何时候都不能放松,毕竟医疗无小事啊!

  术后感染是手术常见的并发症,也是术前告知必备条款,但知情同意后仍会发生纠纷,那么术后感染到底是不是医方的过错呢?

  案例回顾

  患者李某,男性,1954年出生,于2011年3月,在北京某知名三甲医院(医方一)住院治疗,行左侧人工全髋关节置换术。出院诊断:左股骨头坏死皮肌炎,慢性病毒性乙型肝炎

  2015年4月,患者再次在医方一住院治疗,实际住院3天,出院诊断:股骨头缺血性坏死(右侧),髋关节置换术后(左侧)。出院医嘱:D二聚体降低后再考虑手术治疗。

  同年10月,医方一核医学诊断报告提示:三相时骨显像未见明显假体周围感染征象。右股骨头血运代谢增高,符合股骨头坏死表现。之后,患者就诊于多家医院治疗,建议手术治疗。

  2016年1月18日,医方一门诊病历载:(1)X-Ray:左髋髋臼松动,右髋股骨头坏死Ⅲ-Ⅳ级。(2)建议:右髋THR手术,左髋在有条件情况下同时进行修复术。

  2016年3月,患者在医方一住院治疗,实际住院7天,住院病案载:“主诉:左髋疼痛6年,左髋关节置换术后5年,疼痛再发加重1年。”入院目的是拟行髋关节翻修术。

  术前检查后,医方于2016年3月21日在全麻下行髋关节假体翻修术,手术过程顺利,术后患者安返病房,给予患者抗炎、补液及其他对症支持治疗。术中关节腔放置引流管引流,提取左髋关节组织进行细菌培养。术后第1天,患者引流管引流量达300ml,拔除引流管。术后第3天,细菌培养显示:粪肠球菌感染,当日患者出院。出院诊断:髋人工关节置换术后(左髋,假体松动);皮肌炎;肾输尿管结石(术后);慢性乙型病毒性肝炎。出院医嘱:患者出院后注意休息,避免劳累及感染;建议患者继续加强肢体功能锻炼,密切注意患肢血运及活动情况;定期门诊复诊,如有不适及时门诊随诊。

  患者从医院一出院当天转入北京某基层医院(医方二)继续住院治疗,病历记载:患者术后恢复尚可,但左髋局部明显肿胀,左髋关节活动受限,有反复发热症状,入院体温38.3℃。患者入院后左髋关节切口下端红肿越发明显伴有渗液,压痛明显,医方一术中细菌培养结果回报:粪球杆菌,对万古霉素敏感。获得培养结果后,医方二给予患者静滴万古霉素治疗,但患者感染症状未见缓解,左腿肿胀加重,手术切口下部有大量渗出液。

  2016年4月11日,患者在全麻下行左髋关节清创术,术中见左髋关节中间感染,有少量坏死组织,关节假体周围有棕黄色液体,抽取液体进行细菌培养,并保留创口引流。术前取切口处分泌物行细菌培养回报见人苍白杆菌,对亚胺培南、环丙沙星等药敏感,医方二给予患者左氧氟沙星抗炎治疗。经过关节引流及抗炎治疗,患者病情好转,予以出院,出院时无发热,诉左髋关节疼痛不明显,左髋引流管口处已愈合,无红肿及渗液,无明显压痛,左髋关节压痛不明显,左小腿肿胀不明显,左髋关节ROM:80-0度,左股四头肌肌力Ⅳ级。嘱其出院后注意翻身时夹枕避免髋关节脱位,继续加强股四头肌肌力训练,定期到门诊复查。确定诊断:左髋关节翻修术,慢性乙型病毒性肝炎,肝硬化,皮肌炎,肾结石,输尿管结石,泌尿系感染,低蛋白血症,贫血,切口感染。

  2016年至2018年,患者到多家医院就诊,诊断:髋关节置换术后(左侧感染后假体松动移位),行动不便,髋关节痛。2018年3月因左髋关节翻修术后假体周围感染再次住院抗炎治疗,2018年底患者在联合麻醉下接受了人工全髋关节置换术(右)。

  治疗历经7年余,目前患者左髋关节疼痛加重,活动受阻,左腿无力,无法单独站立和行走,无法自由扩展,大腿根部疼痛。

  患者认为:2016年医方一严重不负责任,在患者手术后未足量有效地给予抗感染治疗,导致患者伤口出现感染;医方二在患者出现感染症状时,用药不当,导致患者病情迁延不愈,至今仍活动受限,目前仍遗留严重功能障碍,给患者的身心造成极大的痛苦。为维护患者的合法权益,提起诉讼,要求赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、精神损害抚慰金10万元,共计638 392.24元。本案鉴定费及律师费由医方承担。

  医方一辩称:患者因为长期使用激素导致股骨头坏死,翻修术后出现感染渗出,属于并发症,术前已向患者进行告知,出现并发症后积极对症处理,根据复查情况患者伤口已经愈合。整个诊疗经过符合规范,无过错,不同意患者的诉讼请求。

  医方二辩称:诊疗经过符合规范,患者术后出现感染主要是自发疾病导致,故感染与我方无关。在感染发生后,抗生素的应用是有规则的,术后患者虽然出现发热等情况,但不是感染的特异性指标,术后有创伤会导致炎性反应,因此不能凭指标来认定患者一定有感染。抗生素的应用就是要根据细菌培养的结果,患者转至我院的时候,在术中进行了细菌培养,等待结果过程中,我方再给予抗菌治疗,完全符合规范,根据细菌培养结果,是对万古霉素敏感,如果我方盲目应用抗菌素,不可能就使用万古霉素,该药用药严格。不同意患者的诉讼请求。

  法院委托司法鉴定机构对本案进行鉴定,鉴定意见书指出:

  2016年医方一在完善术前检查、知情同意后实施手术。诊断明确有手术指征,无手术禁忌证,上述诊疗过程医方符合诊疗常规。术前医方一考虑到患者慢性肝病及皮肌炎病史,长期应用恩替卡韦、激素及甲氨蝶呤,但没有向患者进行特殊性告知;亦没有考虑到患者髋关节的松动可能有感染的存在;在行髋关节假体翻修术后仅给予一般性预防感染治疗;术后第2天引流液300ml,次日即拔出引流管;拔管后体温升高的情况下给予转院,不利于患者的病情观察与治疗,医方存在过错。

  患者入住医院二后,医方给予预防下肢静脉血栓、肌力锻炼等诊疗,无过错,但在入院后患者诉术后左髋关节有肿痛、反复发热的症状,并且化验检查感染指标升高(中性粒细胞比率77.71%,C反应蛋白157mg/L),医方没有及时给予抗菌素治疗,直至入院后第4天医方一告知术中细菌培养结果阳性时,才给予万古霉素抗感染治疗,医方存在过错。经过抗感染治疗后,于入院后1周行切开坏死组织切除、引流及全身支持治疗,伤口愈合出院,此阶段的诊治过程医方无过错。

  最终鉴定结论指出:患者左髋人工关节置换术后5年,发生人工关节假体松动,需行二次翻修手术,自身患有慢性肝炎、肝硬化,免疫功能低下,因皮肌炎长期服用免疫抑制剂等,自身因素是发生感染的主要原因;医方一对于患者行髋关节假体翻修手术后易发生感染,尤其对患者长期应用免疫抑制剂重视不够,术后没有给予有力的抗感染治疗,并于术后第3天转外院治疗,没有给予特殊告知,医方存在过错,与患者术后感染存在一定因果关系;医方二没有及时给予抗菌素治疗,存在过错,对患者术后感染负有一定责任。综合考虑,医方一过错与患者的损害后果有轻微因果关系;医方二在对患者的诊疗过程中存在诊疗过错,该过错与患者的损害后果有轻微因果关系。

  最终法院认定医方一、医方二对患者的损害后果各按照20%比例承担侵权责任,共赔偿患者22万余元。

  手术部位感染到底是不是不可避免的?

  手术部位感染(Surgical Site Infection,SSI)是指发生在手术切口、深部器官和腔隙的感染,是中低收入国家最多见、最高发的卫生保健相关感染,总体发生率达11.8%(1.2%~23.6%);而在高收入国家,SSI发生率在1.2%~5.2%之间。对于手术部位感染大多数医生认为是难以避免的,即使是一类切口,仍有一定比例患者在短期或经过较长时间后发生感染。

  手术部位感染原因有很多,比如手术室无菌环境差、手术物品未能完全灭菌、医生无菌观念弱、患者免疫力低下、切口为可能污染或可能污染切口、术后护理不当等。总之,围手术期方方面面的因素都可能导致手术部位感染。

  在评价手术部位感染是否是医方过错的时候,主要看医方在围术期诊疗行为有无过错,感染是否是难以避免的,是否采取了积极措施预防、治疗手术部位感染等。

  评价诊疗行为一般分术前、术中、术后三个阶段评价,过错要点一般集中于:

  1.术前未能仔细评估患者状态,低估感染风险;

  2.术前未能根据诊疗规范及抗菌药物使用规范,规范使用抗菌药物预防感染;

  3.术前未能针对患者个体情况与感染风险与患方深入沟通,导致告知不到位;

  4.术中违反手术室无菌操作原则,增加术中感染风险;

  5.术中为能规范使用抗菌药物预防感染,未能采取必要的预防措施;

  6.术后未能密切观察病情,未能及时诊断手术部位感染;

  7.术后未能及时地根据原则使用抗菌药物,预防或治疗感染;

  8.术后未能采取合理的护理措施预防感染;

  9.未能及时采取积极引流、清创等方式控制感染;

  10.术后未能完善病原学相关检查及其他检查,指导抗菌药物使用;

  11.未及时请相关科室会诊,协助诊治;

  12.未能及时转诊,使患者丧失救治机会。

  如果医方在术前准确评估、围术期抗菌药物使用符合原则、术后护理到位、治疗符合诊疗常规……总之,如果医方能证明尽到了诊疗义务、告知义务、谨慎注意义务,最终手术部位感染仍旧发生,则可能判定术后感染是难以避免的。但是,仔细想一想,如果方方面面都考虑到了,细微之处都精细化处理了,感染可能就不会发生,或者经过治疗后就不会导致严重后果。

  因此,手术部位感染一旦发生,多少都能找到医方的过错,但只要控制感染不导致严重后果(伤残、死亡),赔偿风险也不会很大。


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