“病历书写基本规范”是对医患关系的讽刺

　　2010年3月1日起，我国各医疗机构开始施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。官方给出的说法是：施行《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病例书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。按照官方说法，经过七年时间，卫生部终于搞出了一个至少合情合理，有利医患双方的“规范”。但人算不如天算，这样一份“规范”，依然惹出轩然大波，患者和医生对新规范施行的态度截然不同。

　　医患双方争执不休的三个关键点

　　人们对2010年施行的《病历书写基本规范》和2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》的争论点正是这次“修订完善”的几个关键点：

　　一、《病历书写基本规范》对病历的书写作了相关规定，要求病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通常，标点正确。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。也增加了一条《病历书写基本规范(试行)》版里没有的规定，那就是允许计算机打印的病历，即我们通常说的“电子病历”。

　　二、2002年的《病历书写基本规范(试行)》版规定，“上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应该注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清楚、可辨。”而这次施行的修订版，虽然保留了“上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任”，却取消了“修改时，应该注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清楚可辨”的要求。

　　三、新施行的《病历书写基本规范》规定“对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。”，即医院可代病人签“知情同意书”。

　　患者PK医生，谁是谁非?

　　笔者猜想，看病时遇上医生龙飞凤舞、字迹潦草、形如天书、难以辨认的病历、处方、化验单……恐怕是人人都经历过。别说我们老百姓看不明白，就是同行去看，也不一定看得懂，在中国，患者以病历书写潦草耽误治疗为由而状告医院的新闻不是没有，在国外，因为医生字迹潦草而致使医院损失惨重的例子也不少见。有网友甚至调侃，“世界上最难认的字：病历潦草字，公安局调查笔录，还有就是电信交的电话费，手机费的协议单。”

　　但即使这种“天书”处方已存在多年，作为治病的医生，却似乎迟迟不愿将自己写出来的东东公之于众，这当中的原因扑朔迷离，老百姓和医务人员公说公有理，婆说婆有理。据记者调查，超8成的老百姓认为医生开“天书”，是为了防止患者到医院以外的药房买药。现在社会媒体充斥着大量对医生开药的负面报道，很多普通民众受这些信息的影响，都理所当然地认为医生为了开单费而特意不让患者看清病历上的药品名称。记者调查的百姓多数认同电子病历，他们多认为电子病历字迹清晰，书写规范，而且更大的好处是让患者能同时了解自己的病情和用药情况等信息。

　　而对于施行的《病历书写基本规范》取消“修改时，应该注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清楚可辨”的要求，不少市民也是愤愤不平。如果不注明修改日期不签名，患者怎么认定这些修改真是当时修改的，还是事后某些人“创造”出来的呢?这个规定是不是表示，当出现医疗纠纷之后，医院再修改相关病历并不违反规定?那这样患者似乎已经完全无法维护自己的权益了。为此，有专家甚至认为，这个规定是一种制度的“退化”，2002年的试行版病历书写基本规范规定的数项对患者有利的措施此时已经大打折扣甚至大量丧失。

　　与普通百姓持截然相反态度的自然是各位医务工作者，他们抱怨的关键点在于每天接诊的病人太多，导致给每位病人的时间基本只有五分钟，这五分钟既要询问病史、做检查、开药方，甚至还要开手术单等，这种情况下还对病历的书写有诸多要求，实在是强人所难。也许以下几位医生的话反映了很多医生的心声：“我住院医师，每天新病人来3个以内的话保证每个字都能看懂，4、5个的话基本能看懂，6个以上的话连我自己都看不懂了……”“当医生的每天上班时间要想方设法把病人治好，还要把很多精力用在写病历上。还要担心哪个不讲理的去告状。休息时间只要医院一个召唤就得去。所有的条文都是给医生加负荷的。”至于医院有权签写“知情同意书”，不少医生表示倒霉的还是医生和医院，签也不是，不签也不是，有人甚至认为这将增多医疗纠纷，因为往往有些不讲理的患者会抓着医生签写了知情同意书这点不放，但很多时候，医生代签知情同意书也是无奈之举。

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