核心提示:动脉导管未闭是一种较常见的先天性心血管畸形,占先天性心脏病总数的12%~15%,女性约两倍于男性。约10%的病例并存其他心血管畸形。动脉导管未闭诊断确立后,如无禁忌证应择机施行手术,中断导管处血流。上海远大心胸医院是中国首家从事心胸疾病诊疗的三级专科医院,为上海市医保定点医院。
动脉导管未闭是一种较常见的先天性心血管畸形,占先天性心脏病总数的12%~15%,女性约两倍于男性。约10%的病例并存其他心血管畸形。动脉导管未闭诊断确立后,如无禁忌证应择机施行手术,中断导管处血流。那么动脉导管未闭的手术治疗有哪些方面需要注意的呢?
(一)手术适应证
早产婴儿有较高的动脉导管未闭发病率。且易引起呼吸窘迫症。可先试服消炎痛治疗,以抑制前列腺素E的扩张作用,促使导管收缩闭合。如不能奏效,即需手术。婴幼儿有心力衰竭者应提早手术治疗。较好适当的手术年龄是学龄前。合并肺动脉高压者更应及早手术,即使肺动脉压力升高,只要仍有左向右分流。也应施行手术,以防发展成为逆向分流,失去手术机会。成年以后动脉逐渐硬化脆弱,手术危险性增大。并发细菌性心内膜炎者,较好好在抗生素控制感染2个月后施行手术。
(二)手术禁忌证
1.合并严重肺动脉高压,已形成右向左分流为主,临床上出现分离性紫绀的病人。
2.在复杂先天性心脏病中,动脉导管未闭作为代偿通道而存在者,如法洛四联症、主动脉弓中断等,在复杂先天性心脏病&手术前,动脉导管未闭不能未闭不能单独闭合。
(三)术前准备
1.询问病史和进行有关检查:明确有无合并畸形和并发症,以确定手术方案。
2.重度肺动脉高压,右向左分流者:术前给予吸氧治疗和应用血管扩张药,有利于全肺阻力下降,为手术治疗创造条件。
3.合并心衰者:给予积极强心、利尿治疗,待心衰控制后再行手术。
4.肺部及呼吸道感染者:感染&后再手术。
5.细菌性心内膜炎病人:术前应做血液细菌培养及药物敏感试验,加强抗感染治疗,感染控制后再手术。
(四)手术方法
1.右侧卧位,左后外侧切口,第4肋间进胸。
2.将左肺上部向前下方推压,暴露左上后纵隔;在肺动脉干处,如扪及震颤,即可证实诊断。在膈神经、迷走神经之间,或在迷走神经后方、左肺动脉主干上方,纵隔切开纵隔胸壁,充分暴露将主动脉上段,肺动脉和导管前壁,并分离其结缔组织,再游离动脉导管,注意保护喉返神经。
3.闭合导管的方法①结扎法:适用于导管细长或儿童病例。在未闭导管的主动脉和肺动脉端,分别用粗线结扎。②切断法:适用于粗短的导管。用无创伤钳,分别钳夹导管的主动脉和肺动脉端,边切边用细线缝合两切端,先缝合主动脉端,后缝合肺动脉端。③钳闭法:在导管游离后,绕以粗丝线,作为导管钳闭器的导引。钳闭器自主动脉、左肺动脉问沟的宽敞间隙中进入。钳闭时,首先应钳闭主动脉端,左喉返神经要予以推开,防止嵌入钳闭器内,而致损伤。
4.较好后间断缝合纵隔胸膜,吸除胸腔内残血,放置胸腔引流管,分层关闭胸壁切口各层。
(五)手术注意五项
1.若导管粗大,应游离导管的近、远端主动脉,并放置阻断带,若剥离导管破裂大出血时,可阻断主动脉,及时修补。
2.游离及钳闭导管时,注意防止损伤喉返神经。
3.阻断导管前,可以降压,再作结扎或切断缝合。
4.再次手术者,多需在体外循环下施行。
5.在结扎或切断导管前,应先暂时阻断导管血流3~5分钟,观察心率、心律、血压,若无明显变化时,方可处理。
因动脉导管未闭易并发感染性心内膜炎,故即使分流量不大亦应及早争取手术或介入治疗。同时在术后,要做好观察,出现问题应及处理。
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