为什么这么多医生,宁愿给医院打工,而不自己开诊所?

原创:芙拉沃李39健康网2019-08-19 17:48:20

鼓励医生全职或兼职开诊所,其更大的意义是医生进一步从体制中解放,拥有更多的职业选择和可能性,这是比开成诊所本身更有意义的事情

“一位安贞医院心内科的女大夫竟然取笑我原协和医院大V辞职后开诊所了,这个是公立医院的鄙视链么?”今年2月,原北京协和医院急诊科医生于莺发了这么一条微博,后面配了三个笑哭的表情。

于莺的微博吸引了不少网友参与讨论。/ 微博 @急诊科女超人于莺 截图

作为协和出身且拥有几百万粉丝的大V医生,于莺自2013年从协和辞职就于开诊所这件事情联系在一起,7年来有不少像她一样走出体制探索的医生,但也有像这位心内科女大夫这样泼凉水的。

近些年,鼓励医生开诊所的政策像火苗一样不断旺盛。5月13日,国家卫生健康委、国家医保局等部门联合发布《关于开展促进诊所发展试点的意见》,明确提出“鼓励符合条件的医师,全职或兼职开办专科或全科诊所”。

2019-2020年,在北京、上海、沈阳、南京、杭州、武汉、广州、深圳、成都、西安等10个城市开展促进诊所发展试点工作。/ 国家卫健委官网截图

8月初,《北京市促进诊所发展试点的实施方案》对外公布,鼓励医生全职或兼职开办诊所,并实行自主定价。更早之前,2009年新医改启动的那一年,北京市就曾提出鼓励有资质的医生在社区开办诊所或个体行医,2014年初更是明确允许在职期间开办私人诊所。

鼓励医生开诊所的一系列政策很是高调,业内人士的讨论也十分热烈,然而到了落地环节却困难重重,而真正的利益相关方——医生和患者也似乎并不买账。

开诊所难,难在缺细化政策

如果说在公立医院坐诊的医生是上班族,那么医生开诊所,无论是个人,还是联合其他同行,或者引入投资者,无疑是一种从零开始的创业行为。政策虽然一点点放宽松,相关部门持鼓励态度,但首先卡住医生创业的也恰恰是政策本身。

于莺对这一点深有体会,最初因为审批难一度搁置了开诊所的进度,选择成为一家综合门诊中心的CEO。2018年4月,她才正式在北京东五环外开办了一家名为水岸祐邻的诊所。

诊所开业前夕,于莺接受媒体采访时聊及开办诊所的过程,她表示,审批依然是开诊所最耗时又容易出问题的地方,并透露有多个朋友的诊所因为政策问题导致装修好后无法开业。

于莺在微博晒出的水岸祐邻诊所效果图。/ 微博 @急诊科女超人于莺

所谓的“政策问题”往往来自细节方面。“卫计委以及各个地区相关政府部门公开可查的一些开诊所文件手册可供参考,但有不少更细致的规范只有在申请开诊所的时候才能看到,比如不能开在居民楼里,诊所邻居不能有饭馆、幼儿园等。而且各个区的政策也会因为各种原因而临时作出调整。”于莺在采访时如是说。

最新的《北京市促进诊所发展试点的实施方案》在这一点上给出了更宽松的解决办法,提出“今年9月底前,各试点区将不对诊所设置进行规划限制,将诊所准入由审批制改为备案制管理。举办诊所的,报所在地区卫生健康委备案,发放《医疗机构执业许可证》后,即可开展执业活动。”

从2017年12月1日起,我国对中医诊所的管理由许可管理改为备案管理,取消事前的审批许可,加强事中事后的监管。/ 央视新闻截图

看起来流程简化了许多,但一家诊所不只是需要一张证,还涉及到工商部门、消防、银行等多个环节,甚至租赁地点房东的配合程度也可能影响进度。2017年10月,美国伊利诺大学医学院神经内科医生王明涛一篇《美国开诊所有多爽》的文章侧面吐槽了中国医生开诊所面临的困境,“在美国开诊所,消防、卫生、环保统统不用去,不用到处‘烧香’,医生只需要心无旁骛地专心看病即可。”

王明涛医生晒出的美国私人诊所。/ 微博 @美國王明濤醫生 截图

单纯的政策鼓励仅仅算是指明了一个方向,缺少细化的落实政策,一切也终究是空谈。正如中欧卫生管理与政策中心主任蔡江南曾表达的一个观点:固有体制的改变很难一蹴而就,需要经历一个十分漫长的过程,对医疗机构申请门槛的修改只是第一步,后续还需要大量配套政策消除医生、公立医院、患者等多方的顾虑。

“开诊所前一定要充分了解政策。”这是于莺给后来医生的建议,但实际上只有真正深入其中,才有可能体会到每一个环节的阻力。

开诊所难,难在利益的重新分配!

政策难以改变体制,更难改变的是人的思想。

每年毕业季都有大批医学生挤破头想进入公立三甲的大医院,也可以想象鼓励其中的医生从拥有成熟的考核制度、职称晋升、福利待遇的体制内走出来开诊所的难度。

退一步说,医生们敢于尝试,但公立医院一方会支持吗?

按照相关文件,鼓励医生开诊所基本分为两大类型,一是全职,二是兼职。对于公立医院来说,全职意味着人才的流失,兼职则可能影响现有的工作,两者更有可能直接将患者导流到医生自己的诊所,影响医院本身的营收。

北京市卫健委、北京市发改委等发布《北京市促进诊所发展试点的实施方案》,鼓励医师全职或兼职开办诊所。/ 人民日报

39深呼吸(ID:shenhuxi39)注意到,北京的诊所方案提出了应对策略:“兼职开办诊所的医师要按照多点执业有关要求,与主要执业医疗机构通过签订协议等形式明确双方的责任、权利和义务,对其在主要执业医疗机构的工作时间、任务量、服务质量和薪酬绩效分配等提出具体要求,确保兼职开办诊所的医师能够完成主要执业医疗机构的工作。”

这种平衡并不容易找到,从目前的案例来看,大部分医生是辞职后全职开诊所,于莺如此,吕奉平也如此。如果是兼职,个人或医生集团更多的是借助互联网+医疗这样更轻的方式实现多点执业。

目前微医、丁香园、春雨医生、平安好医生等互联网医疗平台都依托自有资源布局线下诊所,医生也可以通过这些渠道接触到线下诊所,在个人精力和时间、医疗风险把控、收入等问题上也更容易找到平衡点。

丁香园、春雨、平安布局线下的模式对比。/ 资料图片

从2014年全面允许医生多点执业,到如今鼓励医生全职或兼职开诊所,每一次都是在搅动几十年来的医疗格局,背后的利益分配更加是敏感而无法避开的问题。

开诊所难,开一个好诊所更难!

跨过重重阻碍开起了诊所,如何实现盈利让诊所长期活下去是另一个难题。

以水岸祐邻诊为例,据于莺介绍,包括半年房租、家具医疗仪器设备购买、设计装修等在内的前期成本共200万~250万,而行业内的常见成本是300万~400万元。

虽然成都吕医生诊所被报道“运营半年以上的诊所基本都是赚钱的,2016年整个连锁诊所净润利率已经超过20%”,但在北京的于莺则表示,水岸祐邻诊所前三年可能不挣钱。

更令人惊讶的是,仅仅一年以后,2018年年底,水岸祐邻诊所和于莺科技一起被企鹅杏仁集团收购,于莺本人担任首席医疗运营官及VP职务,这个冲出体制的女超人,又进入了一个新单位。

企鹅杏仁的发展历程。/ 微博 @北京商报

“天呐,太好了,终于做到我最喜欢的,就是全力负责医疗管理。”在加入企鹅杏仁医生团队以后,于莺在她的微博如此回应,不免让人猜想,过去主理诊所期间她陷于管理运营事务以及承担的巨大营收压力。

吕医生连锁诊所的营收数字表现很不错,但作为创始人的吕奉平也承受着管理成本、人员成本、租金多重压力,为此她找到各种“省钱”的办法,将单个诊所的投资控制在80万-100万元。为了解决人才缺乏问题,吕奉平则尝试通过员工持股、返聘退休医生等多种方式来应对。

政策、法律、营收、团队建设……开诊所并不是拿到一张执业资格证那么简单,也并不是一个医生坐诊为患者看好病那么简单,正如于莺曾说:“环境条件还不允许时,开个口子让你进来,你会死在洞里。”

开诊所难,难在患者的认可度!

来自国家卫健委的数据显示,全国共有登记在册并实际运行的诊所近22万家,平均每个省份拥有诊所超过7000家。相较于大医院,诊所数量多、分布广,通常位于社区,对于居民诊治常见病、慢性病可谓十分便利。

近年来,诊所数量出现爆发式增长。/ 资料图片

允许并鼓励医生开诊所的一个目标是让优质医疗资源下沉到老板姓身边,而不是统统挤在大医院,于莺等开诊所的医生也都提过希望诊所可以像便利店一样容易触达。

但对于患者而言,方便之余也有不得不说的担忧,比如医生的水平如何,比如有无医保覆盖,比如转诊到大医院是否方便,这些都十分考验政府的扶持力度,也考验诊所管理者的运营策略。

在医疗资源比较丰富的一线城市,患者选择比较多,大三甲随处可见,也更习惯到那里看病,诊所是否真的对患者具有吸引力依然要打个问号。于莺曾直言,一线城市开诊所并不是首选之地,二、三线城市拥有更多支持和开放的政策。

选定了城市,如何吸引当地居民来自己家就诊呢?谈及诊所的运营,医生们往往参考欧美诊所的模式,但我国医疗环境复杂,要考虑的问题更多。

梅奥医疗中心(Mayo Clinic)是世界著名的私立非营利性医疗机构,也是美国排名第一的私立医院。/ quanjing

吕奉平曾公开表示,因为西方国家和我们的国情不同、支付方式不同、国民素质不同、就医习惯不同、政策导向不同,适合中国老百姓的社区诊所一定要是接地气的中国模式。

“接地气”的具体内涵没有现成的标准答案,身在其中的人需要摸着石头过河。

鼓励医生开诊所,自由意义大于诊所本身

在医院工作,有相对固定的工作时间和稳定的收入,也避免了诊所的管理事务,而私人诊所的好处是自由,多劳多得,两者各有特点,各有利弊。

开诊所是长线投入,不可能政策一出台就效应明显,而且作为投入不小的创业项目,也注定不是所有医生都会轻易踏足的领域。

上海市卫健委公布的全科诊所备案制材料及要求。/ 上海市卫健委官网截图

鼓励医生全职或兼职开诊所,其更大的意义是医生进一步从体制中解放,拥有更多的职业选择和可能性,这是比开成诊所本身更有意义的事情。

就像一直被关在笼子里的鸟儿,以前仅仅修改了笼子的尺寸,现在进一步打开了笼子的门,鸟儿终于可以自由选择停留或飞走,或飞向远方或飞向高空。

私人诊所在香港遍地都是,它们或隐身于像中环、尖沙咀、铜锣湾、旺角等寸土寸金的写字楼内,或于各小区楼盘里,由于成行成市,被街坊们称为“医生楼”。/ originoo

如果说离开体制考验医生的是离开舒适区的勇气,那么离开后选择哪种发展方向就是每个医生的综合考量。至于是开诊所,还是重新组合,或者探索出新的医疗服务模式,甚至依然愿意留在公立医疗体系,这是医生面对的新选择题,同时也为患者就医提供了新的选项。

参考资料:

[1] 于莺:诊所投资的冷却期到了,但我有信心!. 财新健康点

[2] 在职医生可以办医院、开诊所了. 医学界智库

[3] 开业半年就盈利,这个女医生经营的连锁诊所有哪些独门秘器?. 财新健康点

[4] 于莺聊诊所创新:一线城市并非开诊所的首选,医生拿什么吸引病人?. 动脉网

[5] 吕医生巾帼会演讲:定义社区全科连锁诊所的中国模式. 吕医生


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