罕见病的救命药,基本都是“天价”:没钱就只能等死?

原创:季媛媛39健康网2018-09-22 13:33:40

「肚大如鼓的熊猫宝宝」戈谢病、「牵线木偶人」多发性硬化症、「妈妈肩上的孩子」庞贝病、「渐冻人」肌萎缩侧索硬化症……这些不同寻常名字的背后,都是一个个罕见病的「生命杀手」。也正是这些「生命杀手」,给无数家庭带来了恐惧以及绝望。  然而,就目前形势来看,要想应对这些「杀手」着实有些困难。

「肚大如鼓的熊猫宝宝」戈谢病、「牵线木偶人」多发性硬化症、「妈妈肩上的孩子」庞贝病、「渐冻人」肌萎缩侧索硬化症……这些不同寻常名字的背后,都是一个个罕见病的「生命杀手」。也正是这些「生命杀手」,给无数家庭带来了恐惧以及绝望。

然而,就目前形势来看,要想应对这些「杀手」着实有些困难。

全世界已知的罕见病约有7000种,按照五十万分之一发病率测算,预估我国罕见病患者总数不低于2500万。|图:originoo.com

来自河南郑州的王澜两岁时不幸被确诊患有戈谢病,这是一种极为罕见的遗传代谢性疾病。在疾病的影响下,王澜的肚子开始变得越来越大,于是,在3岁的时候,她不得不被切除脾脏。

「我曾经不止一次质疑过,澜澜还有救吗?澜澜还能努力完成学业吗?澜澜还有资格去畅想未来吗?」在王澜确诊前,妈妈杨丽走遍了河南省的大小医院,但总是无法获知该病的治疗手段。

「河南治不了,我就去北京,北京治不了我就去上海,上海治不了我就去美国。」抱着坚定的信念,杨丽辗转于全国各大医院,多个科室,尝试了各种治疗。终于,在北京协和医院,杨丽看到了曙光,医生给出了明确的诊断。但可惜的是,天价药费让杨丽望而却步。

「看得见希望,但是真正治疗起来这笔费用就像一座大山,会压得整个家庭透不过气。」

2018年5月11日,国家卫生健康委员会等5部门联合制定了《第一批罕见病目录》,戈谢病被收录其中。|网络截图

在生与死面前,杨丽无法立即做出正确的抉择。而遇到这样困惑的家庭远不止杨丽一个,无数罕见病患者及其家属都需要面临这一关键性的抉择。

生的无奈

同样是罕见病患者,42岁的张辉,身体经常不受控制的乱动,手舞足蹈,走路也会经常摔跤,日常生活需要68岁的母亲赵桂芬来照顾。在经受了10~15年病痛的折磨后,最终,张辉不幸离开人世,然而,更加不幸的是,在他死后,妹妹张琪也被确诊为同样的疾病。

「两年前,我发现一向活泼的琪琪变得不爱说话,还容易发脾气。慢慢的,她的身体逐渐失去控制,开始是面部、手指抽动,进而不由自主地摇晃、『舞蹈』。同时,心智障碍也一点点出现,最终变得特别迟钝。」有过大儿子的例子摆在面前,赵桂芬很快就意识到小女儿最终也没能逃过亨廷顿舞蹈症的魔爪。“

究竟何谓亨廷顿舞蹈症?据39深呼吸(ID:shenhuxi39)了解,亨廷顿舞蹈症(Huntington’s Disease, HD),又称亨廷顿症或杭丁顿舞蹈症,是一种遗传性神经退行性疾病,患者无法控制四肢,就像手舞足蹈一样,属于很严重的家族遗传病。

左边为正常的大脑,右边为亨廷顿舞蹈症患者的大脑。|图:originoo.com

「从患病到现在,琪琪的活动范围越来越小,连平时最简单的进食都越来越困难,喂她吃一碗饭要一个小时。1米62的她现在也只有36公斤重。」

每天,年迈的赵桂芬都得为了让琪琪吃进一碗饭而费劲心思。看着琪琪日渐消瘦的身体,赵桂芬的心总感觉被揪着一般疼。

无数个夜晚,赵桂芬躺在女儿身边,心中不止一次抱怨着老天的不公,为何这一疾病总是阴魂不散,总是无法摆脱?为何这一疾病仅仅选中自己的家庭,选中自己的两个孩子?

其实,亨廷顿舞蹈症患者在我国并不在少数。在美国,这一疾病的发病率约为万分之一,在中国,发病率约为十万分之一。根据中国亨廷顿舞蹈症协作网调研估测,我国约有三万发病患者,携带者(未发病)数量远远高于发病人群。

亨廷顿病由单基因突变造成,父母中有一人患病的话,孩子有50%的概率也会患病。|图:hdsa.org

然而,这一疾病并不为大众熟知。许多患者常常被误认为是癫痫抑郁症老年痴呆……而一旦出现代代遗传的现象,更是被视为「家族魔咒」。

不仅如此,在早期诊断方面,许多患者会被延误诊断。

「为何有些患者治疗的效果没有别的患者好?就是因为他们治疗比较晚,而已经造成的损伤是不可逆的,或者说逆转起来比较慢。我们更希望患者在一开始就诊时就能被查出,或者在成人科室以神经系统被早期发现,这样就延缓了误诊的过程,如果被早期诊断又有条件进行治疗的话,是能够得到很好的治疗效果的。」

在谈及当前罕见病误诊状况时,中国人民解放军总医院小儿内科副主任医师、北京医学会罕见病分会委员孟岩博士说道。

孟岩博士建议,一方面,在许多时候,医生在常见病治疗效果不理想的时候应该主动进行鉴别诊断,即疾病的识别和转诊流程,这样可以缩短延迟诊断的时间;另一方面,应该加大对罕见病科普知识在相对高危的群体或专业科室的普及,减少患者的延误诊断。

必要的诊断

不仅仅在早期诊断,对于更多的罕见病患者而言,问题最早的根源其实还在「娘胎」。产前检测的忽视,让诸多家庭付出了最为沉重的代价。

脊髓性肌肉萎缩症(SMA)为例,该疾病是一种常见的常染色体隐性神经肌肉病,患者脊髓内的运动神经元受到侵害,会逐渐丧失包含呼吸、吞咽的各种运动功能(不能动、不能进食、直至不能呼吸),是导致婴幼儿死亡的头号遗传疾病。

脊髓性肌萎缩症在人群中的发病率为1/6000-1/10000。|图:originoo.com

而SMA的携带率、发病率双高,人群中平均每35-50个人就有一个SMA携带者,如果两个携带者结婚生子,就有1/4的可能生下SMA的患儿。然而,在我国,目前常规婚检(非强制性)和产检中并不包括对SMA等常见遗传疾病的检测。

来自浙江的珍妮就是未进行产前筛查而被生下来的SMA患者。在珍妮1岁多时,家人发现她始终不肯下地走路。经医院检查,她被确诊为罕见病SMA。

「你女儿最多活到四岁,回家好好照顾吧。」医生的一番话,令珍妮的父亲包宗锋一下子蒙了。包宗锋带着珍妮走遍浙江各大医院,奔走全国求医,一次次被告知相同的结果。

最终,包宗锋花光了所有积蓄,甚至背上了40多万元的债务。但女儿不仅没有丝毫好转,甚至,下肢渐渐失去运动能力,上肢的运动能力也在变弱,脊椎变形。

在漫长的治疗生涯中,包宗锋知道让女儿好转已无可能,他们在咨询当地医生后得知,若再生个孩子,患此病的几率仅为25%。如果这个孩子健康,就能在他们百年之后照顾珍妮。夫妻俩决定为了珍妮赌一把。

于是,2008年,儿子包奥健出生,不幸的是,悲剧重演:2009年,小奥健仍被诊断为SMA。而夫妇俩在生下儿子后才得知,约50人中就有一位SMA致病基因携带者,二胎产检及有家族病史的高危人群携带者筛查可有效阻断新发病例。可夫妇俩都是农民,他们根本不知道该病可以做产前基因检测,何况当时温州也没有相应的检测机构。

全国政协委员、国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委员会副主任委员、北京大学第一医院教授丁洁教授告诉39深呼吸(ID:shenhuxi39),当下,罕见病面临着诸多挑战。在遗传基因的筛查以及二代测序技术应用上,如何能够更好地将患者、医生和测序技术更有机地结合在一起,仍然存在一定挑战。

事实也是如此,当下,许多罕见病存在「隐性遗传、携带者频率高、疾病治疗困难、发病严重」等因素,对于携带者而言,必要的筛查非常重要且必要,尤其是针对那些已经怀孕、育龄夫妇以及曾经生育过患儿的夫妇。

其实,相比之下,美国以及台湾等地,筛查的普及力度较高。

在美国,很早就开始了SMA的普筛工作。在国际上,美国ACMG协会(美国医学遗传学与基因组学学会)于2008年已经开始推广SMA携带者普筛,并取得明显效果;2017年,美国ACOG(美国妇产科学会)则要求所有备育或已育女性全部进行SMA筛查。

在台湾地区,SMA筛查的开展甚至比美国还早,2005年开始,台湾大学医学院临床基因医学研究所副教授、台湾大学医学院附设医院基因医学部主治医师苏怡宁就领头开展了台湾地区的普筛项目,如今台湾地区已经进入普筛阶段。

江门市妇幼保健院医学遗传中心主任、医学遗传学博士唐佳曾经深有感触:「美国、台湾等进行的普筛结果表明:SMA携带者筛查可以大大减轻因生出SMA患儿而造成的沉重家庭负担。从这个角度讲,中国对SMA的筛查已经落后了国际发展至少十年之久。」

天价治疗费

很多时候,就算诊断明确,治疗费用也往往成为诸多家庭无法逾越的高峰。

「医疗费是我们这个家庭最沉重的负担,能借的人都借遍了,有一次实在借无可借,还是珍妮病友的妈妈动了恻隐之心,前后给了我们1.3万元。」在生了儿子包奥健后,包家的日子一天比一天难熬。

而在应对罕见病这条道路上,杨丽和赵桂芬也有着同样的感受,为了给孩子治病,为了能够让孩子吃得上高价药,原本还算富庶的家庭,变得一贫如洗。「这些罕见病治疗药的价格非常昂贵,在许多药店中购买都要全额自费,如此一来,半数患者都会面临用不上、买不起的断药困境。」一位不具名的跨国药企销售总监说道。

世卫对于家庭灾难性医疗支出作出定义:一个家庭的医疗支出占家庭可支付能力的比重等于或超过40%。|图:originoo.com

其实,药价昂贵已是老生常谈的话题。《我不是药神》中对于这一现象的展现更是淋漓尽致。「他们吃不到天价药只能等死」、「他才二十岁,他就是想活命,他有什么错」等语句的描述更是鲜明透彻。

对此,很多人将矛头对准企业。殊不知,对于药企而言,药品研发生产费用不仅高,而且风险也不好控制。药企在制订药物研发策略时,成本和市场往往成为最关键的考虑因素。

罕用药更是如此。首先,在罕用药的临床试验中,鉴别和招募足够数量的患者以符合注册要求是一项艰巨的任务。

比如,在庞贝病治疗药物美而赞的开发过程中,为了找出18例庞贝病婴儿,赛诺菲历时多年在全球范围进行搜寻并安排患者及其家属从各地赶来参加临床试验。

其次,好不容易产品经过了批准,监管部门往往还要求进行上市后的研究,评估临床效果。相应的,也带来巨额研发成本。而在一些市场中,上市后的研究可以长达10-20年。

在产品的生产方面,罕用药是目前耗时最多、需要劳动量最大和最为资源密集型的药品。采用活细胞生产生物药品,需要严格温度控制、培养基、生产时间、质量控制和许多其它要素。

据统计,仅有5%的罕见病有药可治。|图:originoo.com

据39深呼吸(ID:shenhuxi39)了解,为开发庞贝病治疗药物美而赞,赛诺菲在2000年至2010年十年间,共投入超过13亿美元。获批前的研发费用超过5亿美元,获批后的后续投资为8亿美元。

罗氏制药在罕见病药物研发领域的投资也是十分巨大,在2017年,罗氏制药总共投入106亿美元用于研发,其中有相当一部分是投在罕见病领域。

当然,企业之所以愿意投入巨资研发、生产也是因为有所保障。

为了鼓励罕见病药物研发,同时考虑到药物研发的巨大投入、风险以及极小的市场规模,包括美国、欧盟、日本等众多国家和地区都推出针对研发企业的优惠性政策。

比如更长的市场独占期、税金减免、研究资助、快速药物审评程序等。同样,为了这些医药企业的可持续发展和不间断的研发投入,针对相对高昂的罕用药价格,这些国家和地区也相继推出医疗保障制度,以确保药物可及性。

罕见病发展中心CORD创始人、主任黄如方先生介绍,罕见疾病在欧美国家和地区享有一系列史无前例的优惠政策。2016年FDA所有审批的新药里面,上市的药物里面有77个是治疗罕见病,认定的孤儿药有500多个。在美国,太多的公司都想做孤儿药的研发。

我国罕用药几乎全部依赖进口,只有不足1/3的罕见病用药可以在国内买到。|图:originoo.com

只不过这样的优惠政策对于国内药企而言多少有些望洋兴叹。

「罕见病的治疗目标可能不仅仅是治愈,而是要最大程度地提高生活质量。从医疗角度来看,促进医务人员提高对罕见病的诊疗技术、社会对罕见病的认知、罕见病药物的研发等方面极为重要。从某个罕见病开始,多个学会、政府部门、患者组织、制药企业、社会人士需要共同联手,创造一种可持续运转的模式或者机制,推动罕见病各个工作落地,而不是只停留在概念上,要实现罕见病从零的突破到系统工程。」丁洁强调。

(根据受访者要求,文中除专家姓名外均为化名)

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