术前LGIN，术后HGIN，如何提高消化道早癌诊断率？

　　在当今消化内镜“早癌筛查”的大环境下，看到色泽改变的胃黏膜，“取活检”俨然成为内镜医师的常规操作，但是，取得越多，却越是发现一个问题：内镜诊断和病理诊断不一致？

　　有时候内镜医师看到十分像是“早癌”的病变黏膜，而病理报告却只报出“低级别上皮内瘤变(low-grade intraepithelial neoplasia，LGIN)”，但是往往有些病变直径较大的黏膜，在行内镜下治疗完整切除病变黏膜后，得到的病理结果却是“高级别上皮内瘤变（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN）”，甚至是“胃癌”，这就是我们临床所谓的术后病理升级[1]。

　　LGIN还是HGIN，结果意味着什么？

　　在内镜组织活检的病理学诊断报告中，胃黏膜上皮内瘤变是位常客。胃黏膜上皮内瘤变是公认的胃癌癌前病变，但是其又有高低之分，LGIN相当于轻度和中度异型增生，HGIN相当于重度异型增生和原位癌。在我国《早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见（2018，北京）》[2]中，HGIN被列为内镜下切除的绝对适应证，因此，医师在临床中建议HGIN患者积极行内镜下治疗。

　　而对于镜下活检诊断为LGIN者，目前观点并不一致：目前许多研究者推荐定期内镜随访观察及重复取活检行病理检查，因为已往认为LGIN可以发生逆转，只有少数才会进展为HGIN或胃癌。但现在认为即使活检诊断为LGIN，也应积极行内镜下切除，因为活检标本的病理诊断仅体现胃的单一位点病变情况，不能说明整个病灶的病变性质，腺瘤与高分化腺癌的结构异型性在钳取的一小块活组织中无法明确区分，这往往使得一些病理医师的诊断趋于保守。

　　而且，活检取得的小块病灶与经ESD（Endoscopic submucosal dissection，内镜下黏膜剥离术）后获得的整块病灶相比，病变检出率低。国内也有专家认为，真正的LGIN是不可逆转的，可以逆转的大部分是因为病理医师把炎症误报为LGIN了。还有，反复的内镜检查和活检增加了病人的身体、心理和经济负担[3]。

　　存在“病理升级”的概率有多大？

　　近几年有研究表明术前镜下活检与内镜下黏膜切除术（EMR）/黏膜剥离术（ESD）后病理结果之间存在较大差异，差异的发生率为20%-44.5%[4]。其中，普通活检为LGIN，EMR/ESD后全标本病理检查提示为HGIN或癌的发生率为10.8%-24%[5]。而一篇纳入了3033个活检病理报告的Meta分析则称，升级诊断的概率达25%[6]，这足以引起医生的注意。

　　临床工作中怎样降低HGIN的漏诊率？

　　对伴有以下危险因素者，应仔细行胃镜检查，高度注意，避免漏诊，适当增加取活检的块数及深度。

　　年龄40岁以上，胃癌高发地区，幽门螺旋杆菌感染，手术后残胃，既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、肠上皮化生等，胃癌患者一级亲属，存在胃癌其他高危因素如高盐饮食、吸烟、饮酒等[7]。

　　通过应用以下电子染色放大内镜来增加病变组织和正常组织间的对比度，从而提高肉眼识别能力，可帮助降低HGIN的漏诊率，提高内镜治疗前术后的病理诊断符合率[5]。

　　放大内镜、染色内镜、窄带成像内镜、共聚焦显微内镜、蓝激光内镜等检查手段已经在临床工作中开展。结合病变特点，联合使用不同功能的内镜，通过对病变的颜色、形态等的强化作用，实现对黏膜表面的微细腺管形态及微血管形态的观察，共聚焦激光内镜甚至可以实现光学活检或者虚拟活检的效果。

　　有研究表明，病变越大（病变直径超过1.5cm），是HGIN或混合有HGIN的可能性越大，有自发性出血者、表面结节状或糜烂发红、凹陷性病变者是HGIN可能性越大[6]。

　　有研究表明大块活检（达8mm）或者多块活检（4块以上）可显著提高ESD前后的诊断符合率[8]。

　　虽然通过增加活检标本数量可以提高组织学诊断率，但是同时研究发现增加活检标本的大小或数量能够改变肿瘤病变和导致黏膜下纤维化，这将增加后续内镜下治疗的难度，希望临床医生权衡利弊[8]。

　　结合其他相关检查，例如胃蛋白酶原检查，或者肿瘤标志物的检查[5]，若存在异常，应高度警惕。

　　小结

　　近几年，越来越多的专家指出内镜切除不仅是明确的治疗方法而且是胃肠道肿瘤的诊断方法[9]。临床上即使活检提示为LGIN，而根据电子染色放大内镜下表现高度怀疑为HGIN者，应推荐患者行内镜下治疗，而不是定期复查，以避免漏诊HGIN[5]。

　　参考文献：

　　[1]於亮亮，吴加国，刘启芳， 等.胃黏膜低级别上皮内瘤变内镜黏膜下剥离术后病理出现升级的危险因素[J].中华消化杂志，2017，37(9)：598-601.

　　[2]北京市科委重大项目《早期胃癌治疗规范研究》专家组，柴宁莉，翟亚奇，杜晨.早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见(2018，北京)[J].中华胃肠内镜电子杂志，2018，5(02)：49-60.

　　[3]葛敏， 施瑞华. 胃上皮内瘤变诊断和治疗的研究进展. 东南大学学报(医学版). 2018. 37(03)： 505-509.

　　[4]吴蓓， 令狐恩强， 杨杰， 卜保国. 胃黏膜低级别上皮内瘤变的临床病理及转归. 军医进修学院学报. 2011. 32(06)： 598-600.

　　[5]张颖， 沈磊. 提高对胃低级别上皮内瘤变中高级别上皮内瘤变诊断水平的研究进展. 临床消化病杂志. 2017. 29(01)： 51-54.

　　[6]Zhao G， Xue M， Hu Y， Lai S， Chen S， Wang L. How Commonly Is the Diagnosis of Gastric Low Grade Dysplasia Upgraded following Endoscopic Resection？ A Meta-Analysis. PLoS One. 2015. 10(7)： e0132699.

　　[7]廖专， 孙涛， 吴浩， 杨帆， 邹文斌. 中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年4月·长沙). 胃肠病学. 2014. 19(07)： 408-427.

　　[8]Jeon H ， Ryu H ， Cho M ， et al. A randomized trial to determine the diagnostic accuracy of conventional vs. jumbo forceps biopsy of gastric epithelial neoplasias before endoscopic submucosal dissection; open-label study.[J]. gastric cancer official journal of the international gastric cancer association & the japanese gastric cancer association， 2014， 17(4)：661-668.

　　[9]Kato M. Diagnosis and therapies for gastric non-invasive neoplasia. World J Gastroenterol. 2015. 21(44)： 12513-8.

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