DRG来了！医院向谁要效益？五个要点不能错过

　　DRG是怎么回事？

　　医保办发﹝2019﹞36号《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》明确，按疾病诊断相关分组（DRG）支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一，是有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制，实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。

　　▌了解DRG分组

　　CHS-DRG 采用的国家医保版ICD-10 编码包含疾病诊断 2048 个类目、10172 个亚目、33392 个条目，国家医保版 ICD-9-CM3 编码包含手术和操 作 890 个亚目、3666 个细目和13002 个条目。依照“临床过程一致性”和“资源消 耗相似性”的分组原则进行核心疾病诊断相关组（ADRG）分组，分别设立 167 个 外科手术操作 ADRG 组、22 个非手术室操作ADRG 组及 187 个内科诊断组、总 共 376 个 ADRG 组。可覆盖所有危急重短期（60 天以内）住院病例。

　　CHS-DRG 各个维度的数据均来自各地医院《出院病例病案首页》和医疗保险结算清单。精准的分组结果，依赖于病案首页各个数据项目的准确性、规范性和标准化。切记经病案室（病历质控科）审核后的病例信息，最多可以有 1 次修改机会。分类主要考虑临床相似性、诊疗过程的复杂程度和资源消耗的相似性。

　　▌认识DRG相对权重

　　DRG 相对权重（RW）是对每一个 DRG 依据其资源消耗程度所给予的权值，反映该 DRG 的资源消耗相对于其它疾病的程度。计算 DRG 权重值，于医疗费用数据比医疗成本数据更易获取，按照住院费用“医疗”、“护理”、“医技”、“药耗（药品耗材）”、“管理”5 类，由目前大多数 DRG 方案均采用医疗费用历史数据法计算基础权重。

　　某DRG权重=该DRG中病例的例均费用/所有病例的例均费用

　　▌清楚医保付费规则

　　完成了 DRG 分组后，付费标准测算的首先根据各 DRG 组内例均住院费用与所有病例的例均住院费之比计算并调整各 DRG 权重， 然后以调整后 DRG 权重为基础，根据历史数据测算各类试点医院预计 DRG 出院病人数和总权重，并根据医保年度预算基金额度和预期 支付比例推算出年度医保病人总费用，再以总权重为系数将年度病人总费用分配到每一权重上，即计算出各类医院的费率。最后根据各 DRG 组的权重和各类医院的费率即可计算出各类医院某 DRG 组的付费标准。

　　费率乘以每一 DRG 组权重即为每一 DRG 组付费标准。

　　当年DRG 费率= 当年预测住院总费用预测 /预测DRG总权重

　　各DRG付费标准=当年 DRG费率× 各 DRG调整后权重

　　DRG 病人总费用=∑（某 DRG 入组病人数×该 DRG 组付费标准）

　　医保基金 DRG 应支付住院费用=∑〔（参保人员住院所属 DRG 组的支付标准－全自费费用－先自付费用－起付线）×政策规定的基金 支付比例〕

　　医院如何积极应对DRG？

　　面对DRG医保支付大趋势，医院需要认真了解DRG付费规则，做好准备工作，积极应对，才能与时俱进。

　　▌向每份病案首页质量要“效益”

　　病案首页信息包括：

　　（1）个人信息：包括医保个人编号，姓名，性别，出生时间，出生体重（婴儿），身份证号，参保类型，住址、联系电话等。

　　（2）病人住院诊疗基本信息：包括住院唯一识别号，住院号，医保住院登记号（需与医保结算系统唯一关联），医保个人编码，就诊 医疗机构，住院类型，入院日期，出院日期，住院天数，结算日期，入院科室，出院科室，入院途径，离院方式，入院诊断，入院诊断编 码，出院主要诊断，出院主要诊断编码，出院次要诊断，出院次要诊断编码（提交所有出院诊断），主要手术和操作名称，主要手术和操作编码，主要手术和操作时间，主要手术和操作级别，次要手术和操作名称，次要手术和操作编码（提交所有手术和操作），抢救次数，抢救成功次数，是否有出院 31 天再入院计划，出院 31 天再入院计划目的，是否实行临床路径管理，是否完成临床路径管理，是否日间手术、医疗总费用、分类医疗费用信息等。

　　医院要充分认识病案首页，从医疗文书拓展到医保DRG结算凭证的重要意义，病案首页主诊断编码、主要次要诊断、重并发症与合并症定情况，都影响医保DRG分组及支付。因此，加强病案首页质量规范，向每份病案首页要“价值”。

　　▌向DRG相对权重要“效益”

　　鉴于当前医疗费用的结构是不合理的，不能准确反映医疗服务成本结构，导致了医疗费用与成本的矛盾，用医疗费用而不是医疗成本计算 DRG 相对权重。因此，DRG权重是否合理，直接影响了DRG支付，《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》提出，由卫生行政管理部门、医学会（医师协会）、医院集团等利益相关方代表，与医保付费政策制定方进行沟通、谈判，对 DRG 组测算权重难以体现医疗难度与医疗风险的部分 DRG 组权重进行调整，增加诊治难度大、医疗风险高的 DRG 组权重。

　　医院对于不合理的DRG权重，要积极向主管方提出合理的意见和建议。一家医院不具有代表性，由于调整一组的权重，就会影响其他组的权重，为此，主管方需要组织讨论交流达成共识，代表医院与医保部门沟通。

　　▌向医疗能力提升要“效益”

　　DRG支付，体现的是向价值买单，反映医疗机构的服务能力，因此，医院要加强收治病例覆盖的 DRG 组数、病例组合指数值（CMI 值）、的时间消耗指数、 资源消耗指数、死亡风险评分，以及住院服务量、入出院诊断符合率、30 天内返住率、院内感染发生率、平均住院日、转县外住院病人比例等的考核，提高在区域内医疗机构的位次，提高医保支付率。

　　▌向功能定位转型要“效益”

　　DRG支付，具有分级诊疗导向功能，对于大病及疑难杂症和风险高的疾病，支付水平相对较高，对于三级医院来说，选择更对符合结合医院功能定位及学科建设的病种，把亏损的中小病转诊下级医院。

　　▌向精益成本管控要“效益”

　　DRG支付，需要加强精益管理，加强费用极高的成本控制，从药占比、次均住院费用考核，减少不合理的用药和检查和。对于费用极低病例，认真分析临床路径是否合理，是否应收则收不漏收，提高医保支付率。

　　对于三级医院超过 3 倍、二级医院超过 2 倍的住院费用，定义为费用极高病例。费用超高结算人次不得超出当期本院出院人次 5%，如超过 5%，则按照住院总费用高于 DRG 支付标准的差额从高到低进行排序，取排序在前 5%的人次所对应的费用按项目付费方式结算。住院总费用低于 DRG 支付标准30%倍数的 ，定义为费用极低病例，按项目付费方式结算。

　　总之，DRG付费与传统的项目后付费不同，属于预付费性质，而且预付一般为90%，治疗疾病所用的药品、耗材、医技检查，原来医院收益部分，都成为成本，所以，医院必须认真研究DRG付费规则体系，与时俱进积极应对才是真。

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