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问医生

“医生,我从小就吃阿莫西林胶囊,能不做皮试吗?”

2019-11-12 07:32:31医脉通
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核心提示:从今天开始,不皮试决不给药!

  案件回顾

  患者王某,1980年出生,于2019年1月就诊于北京市某解放军三甲医院口腔科拔牙,治疗后医生为患者开具“阿莫西林胶囊”抗炎治疗。患者自述在服用阿莫西林后,出现全身药疹、疼痛、痒、四肢浮肿、发热,严重时不能站立、行走,手臂因浮肿无法弯曲。后患者到医方治疗,诊断为“药疹”,诊断证明书中写明“全身皮疹伴发热”,支付医疗费用2千余元。

  患者指出此种药物按规定在服用前应先做青霉素钠皮试试验,但医生却说口服此药不用做过敏试验。由于过敏严重影响了患者的工作、生活、休息,因此起诉到法院,要求判决医方承担因过敏导致的医疗费用、误工费、交通费、后续治疗费等共计1.5万余元,并要求医方承担诉讼费。

  医方辩称,患者在医院拔牙后,为防止术后感染而开具阿莫西林胶囊,在处方药物前,接诊医生反复询问其病史,患者陈述多次服用青霉素制剂和头孢类药物无过敏史。在患者出现过敏反应后,我院医生积极协调相关科室请知名专家及时会诊,取得了很好的治疗效果。综上,医方的诊疗行为符合诊疗常规,不应对患者进行赔偿。

  法院在庭审中认定,医方的用药指导中明确写明,用药前必须做青霉素钠皮试试验,对青霉素过敏者或过敏体质者禁用。医生在给患者开具的处方中有“过敏试验:阴性”的内容,并加盖了医生的名章,但医方实际并没有对患者进行青霉素皮试。

  最终,法院认定医方在医疗行为中存在过错(未经过敏试验出具皮试阴性证明),且过错与患者损害结果(治疗药疹导致医药支出和误工)存在因果关系。因此,医方的医疗行为已构成对患者健康权的损害,应承担相应的侵权责任,对患者的合理损失承担全部赔偿责任。患者的合理损失包括为治疗皮疹所支付的医药费、交通费。患者所主张的误工费,由于证明材料不符合证据要求,无法反映收入有减少的情况,且没有劳动合同、银行流水、完税证明等加以佐证,法院不予支持。医方需赔偿患者医疗费及交通费,共计3千余元,案件受理费200元,医方承担39元。

  阿莫西林胶囊口服前是否要皮试?

  阿莫西林胶囊算是一种“老药”了,笔者从小就经常吃,可从来就没有做过皮试。不记得从什么时候开始,笔者所在医院的药房也规定在处方阿莫西林胶囊前需要进行皮试,处方加盖皮试阴性章后,药房才会发药。

  刚开始实行的时候,大家都严格遵守,结果是患者投诉,不停吵闹。很多患者都是常年服用阿莫西林,还有一些慢性胃炎杀HP的患者,曾多次服用过阿莫西林胶囊,拿着消化专科的诊疗方案,根本不接受皮试后用药。医生逐渐都开始妥协,有时候在处方上注明“续服免皮试”,医生签名后,药房也给发药了。最终,矛盾、风险好像都在医生这里了。

  阿莫西林胶囊为什么要皮试后才能使用?原因在于药品说明书修改了。以临床上常用的阿莫西林胶囊(珠海联邦药业)为例,说明书的注意事项清楚明晰地规定,使用前必须做青霉素皮肤试验,阳性反应者禁用,并且明确标明了青霉素过敏及青霉素皮肤试验阳性患者禁用。

  这一注意事项在原来的药品说明书中是没有的,所以原来处方阿莫西林相对比较宽松。当说明书改变了以后,药剂科立即就开始制定了相应的规范,修改流程,实际上是对临床医生的保护。既往对青霉素不过敏的患者,随着年龄的增长、体质的变化,也可能变成过敏者。因此,口服阿莫西林胶囊前确实需要皮试。这种规定与每次输注青霉素前皮试是同样的,但是患者的接受程度却完全不同。

  违反临床管理规定必将付出“钱”的代价

  对于临床医生来说,皮试是麻烦的,与患者沟通是费劲的。所以,很少会看到患者因为要口服阿莫西林而进行皮试,而曾口服阿莫西林无过敏发生过敏反应的患者是很罕见的。于是,就有了很多“违规操作”,但实际上其中风险是相当大的。

  记得二十年前,医学院的一位老师对临床工作发表了一些见解,特别提醒了那些即将进入临床工作的小医生们:在临床工作中,由于每个人经验的不同,治疗方案往往都是不“完美”的,这是无可奈何的,也是被允许的,但一定要注意治疗原则绝对不能错,不能违反诊疗常规的规定,应用药物要注意说明书的内容,千万不能应用“禁用”药物,使用“慎用”药物,要慎之又慎,不能超量、超适应证使用。

  举例说明,COPD患者高流量吸氧,呼衰患者注射吗啡,小儿应用喹诺酮类抗生素,需皮试药物未经皮试直接使用,这些都是违反原则的大问题。

  在目前侵权责任法、刑法都与时俱进地增加了医疗行业相关章节之后,违反原则的行为如果导致严重后果,不但可能导致巨额赔偿,相关人员还可能涉嫌医疗事故罪而被追究刑事责任。

  大部分医生在面对重症、复杂、疑难患者时,总是能够提起精神,密切关注,生怕出现纰漏,但在实际临床工作中,其实医生在处理重症患者时,很少会犯低级错误,可能救治是不得力的,但是绝对不会违反救治原则。

  所以,回顾这些医疗诉讼案件,很少有在患者处于危重状态时,医方犯下严重过错的。很多过错都是医生在不经意间没有特别注意而发生的,很多都是因为临床陋习,不能严格遵照医院各种各样的规章制度。

  后记

  本案医方一共赔偿了3千多元,对于医院来说不算多,但是教训还是很大的。此患者幸亏及时就诊,经过及时救治后存活了,否则如果患者死亡,至少一百多万就赔出去了,如果不幸成为植物人,四五百万都有可能不够赔,而医生很有可能就要面临医疗事故罪的指控。

  笔者心里感觉一紧,从明天起一定要严格遵守规定。患者辱骂就听着,投诉就接着,不皮试取药,门儿也没有啊!

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