高龄患者术后感染性休克，医方积极救治后为何还需赔偿21万？

　　老年患者手术风险大，术前需全面评估

　　本期案例算是一个临床上的常见病例，股骨粗隆间骨折常被称为“人生最后一次骨折”，其受伤群体主要是老年人，90%发生在65岁以上老人，70岁以上发病率急剧增加。随着人口老龄化的加剧，股骨粗隆间骨折的病例数量逐年增长。并且发病的老年人除了高龄，常伴有严重的骨质疏松，合并其他基础疾病，手术风险大，术后并发症多。如果不手术，患者会面临长期卧床，同样会因发生多种并发症导致死亡。

　　因此，面对这种无论是否进行手术死亡，患者死亡风险都很高的病例，需要更加谨慎、特别小心地评估、分析、处理。如果保守治疗，发生并发症导致死亡，患者家属可能比较好接受，过错也不容易找到。但一旦是在术中、术后死亡，无论是否与手术有关，家属一般都会认定医方有过错，比如认为手术不应该做，手术时机不佳，术前评估不足，术中及术后管理不到位等。

　　对于是否采取积极手术的治疗方案，需要在术前认真评估患者病情后经过术前讨论，在权衡利弊之后决定。在术前评估的时候，不能总想着手术带来的获益，最重要的是评估手术带来的风险、可能出现的意外、需要预防的手术并发症等。

　　术前评估除了ASA分级以外，还需要评估患者心肺功能、神经系统功能等状态，并结合患者具体手术方式对患者围手术期风险进行综合评估。

　　本案中患者有COPD病史，因此对于呼吸功能的评价（图1）非常重要。而实际上，老年患者的脏器功能代偿能力都是较差的，特别是高龄患者，心肺脑功能监测（图2）都是必不可少的。

　　图1 术前脏器功能的特殊评估：肺功能及呼吸系统疾病评估（图源：新青年麻醉论坛）

　　图2 老年患者的常规监测/脆弱脏器功能监测（图源：新青年麻醉论坛）

　　高风险手术，需仔细权衡利弊后再实施

　　如果经过仔细评估，认为手术风险较大，术后预后可能较差，就要考虑到是否应该选择手术治疗了。应寻求其他替代方案，与手术方案放在一起进行比较，仔细权衡利弊，谨慎地为老年患者实施高风险手术，可能会减少纠纷的发生，避免医疗诉讼。

　　本期案例患者为高龄老人，既往有COPD、高血压病史，也就提示医生患者的肺功能可能较差，并且心血管系统也可能存在问题。在术前，患者已经在第一家医院明确诊断为肺部感染、贫血，这些因素都增加了手术风险。医方在没有完善相关术前检查的情况下就贸然手术，使得术后并发症多发，是严重的肺炎和贫血将患者送上了死亡之路。

　　除了消化系统疾病、呼吸系统疾病以外，心血管疾病导致围术期意外也是外科医生需要重视的围术期管理要点。在术前除了评估患者心脏功能，还需要评估冠脉疾病风险。在非心脏手术围术期心血管风险评估指南中，甚至推荐对高危患者进行冠脉CTA、冠脉造影等方式评估冠脉情况及心肌状态，特别是老年患者、有危险因素患者、既往有基础疾病患者、体弱者。

　　总而言之，为了保证患者围术期安全，医生必须在术前谨慎评估、术中精细操作，术后密切观察，积极采取各种预防、治疗措施，防止并发症的发生或减轻并发症对预后的影响。

　　有些医生会指出，本例患者如果不积极手术，保守治疗需要患者长期卧床，会因为多种并发症导致死亡，因此早期进行手术治疗，可能对于患者的预后是有利的。但一旦出现纠纷，在评价责任时却不会如此对比。

　　如果患方在知情同意后选择保守治疗发生并发症导致死亡，那么这些并发症一般会被视为难以避免的，是疾病发展的结果。只要医方完善了相关检查、及时诊断并发症、合理治疗并发症，诊疗过程没有明显的过错，那么可能免责或责任轻微（完全无过错几乎是不可能的，比如告知、护理等）。但一旦采用了手术等有创性的治疗方法，就会评价围术期医方是不是尽到了高度谨慎义务，术前讨论、麻醉评估、围术期管理都会成为评价的要点，甚至会对医院手术资质、医生资质、术中耗材来源等进行评价。

　　在读判例数十后，渐渐地发现了一个规律：除了那些急诊、危重症手术不做不行，即使术前评估不足也得做（不做人就死了）以外，大部分择期手术一旦术后患者死亡、重度残疾或者预后显著差于预期，基本上医方多多少少都要赔。

　　与之相对应，医院变得越来越谨慎，管理得越来越严格。比如原来可以在换药室进行的一些小手术，现在都被挪到了手术室。进入手术室手术，至少需要查凝血、血常规、感染组合、心电图等，甚至洗个牙都得把艾滋、梅毒、丙肝、乙肝查一遍。

　　如此下来，让患者感觉“看病好难”啊，可是，这样真的是医院的错吗？

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