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编造材料、诱导住院……国家医保局通报8起骗保案例

2019-01-30 00:00:01医学界
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核心提示:打击骗保,将是新组建的国家医保局面临的主要挑战之一。

  在全国范围内,打击医疗机构“骗保”的风暴愈演愈烈。

  1月25日,国家医保局通报了8起欺诈骗取医保基金典型案例。

  据了解,2018年9月起,国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,各地加大打击力度,依法依规查处了一批欺诈骗保案件。

  在此次通报的8起案件中,骗保金额最高的为安徽省淮南市毛集第二医院。

  据报道,该院以免费体检为由,获取阜阳市颍上县参合群众信息,编造住院治疗材料,套取新农合基金。2016年8月至2018年8月,该院共编造450人次虚假住院信息,骗取新农合基金136万元。

  据悉,医保部门依据相关规定,终止与淮南市毛集第二医院医保服务协议,并将有关线索移交公安机关立案调查。经颍上县人民检察院批准,公安机关已刑事拘留6人,取保候审4人,网上追逃2人。卫计部门依据《医疗机构管理条例实施细则》第七十九条规定,吊销该院《医疗机构执业许可证》。

  整顿“骗保”风暴愈演愈烈

  2018年11月14日,央视“焦点访谈”栏目播出《雇人住院为哪般?》节目,曝光了沈阳于洪济华医院、沈阳友好肾病中医院涉嫌骗取医保基金问题,将骗保这一“公开的秘密”再次揭露在公众面前。

  报道称,经中间人牵线,一群身体健康的老人,只需到医院住上几天,就能拿到数百元“好处费”,而院方则可从每个老人的医保账户上轻松套取1000多元的医保经费。两家医院通过这种方式骗取国家医保基金长达两年,已涉嫌诈骗犯罪。

  此次事件曝光之后,立刻引起有关部门高度重视。涉事医院火速被依法责令停业整顿,37名涉案人被刑拘。

  回想起2016年底央视大规模曝光的”药品黑洞“,一些行业内专家纷纷预测,一场医疗健康行业内的整顿风暴正席卷而来。

  专家的观点很快得到了印证。2018年11月19日、21日,国家卫健委、国家医保局先后在全国范围内开展卫生健康行业作风专项整治行动和打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,明确表示将重点监控医疗机构“骗保”行为。

  国家医保局打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动发布会现场。

  医院骗保为何屡禁不止?

  事实上,医疗机构骗保的新闻并不鲜见。仅2018年就已有多起医保骗保案件被报道。

  2018年1月,新华社曾发布暗访安徽中医药大学第三附属医院医护人员套取国家医保基金的报道。为了套取医保资金,该院医护人员在检查、诊断、住院等环节大肆造假;

  一个月后,四川通报11·28”系列诈骗医保基金案,11家民营医院骗取国家医保基金5400余万元,59人被刑事拘留,21人被逮捕,77人被移送起诉。

  曾有专家预言,打击骗保,将是新组建的国家医保局面临的主要挑战之一。

  而在这些骗保案例中,医疗机构骗保的手段可谓多种多样,主要途径有“虚假医保”,“空床挂单”和“过度医疗”等,既有医院单头骗保,也有医院和患者联合骗保。

  部分医院通过怂恿医生进行虚构病史和病例,在医院进行挂号治疗,但实际上却并未真正实施医疗,通过这种手段将个人账户的医保资金骗取出来,医院几乎没有任何成本支出。

  南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为,医疗机构参与骗保,一方面是监督手段有限,地方医院有利可图、有空可钻;另一方面是经济惩处力度不够,威慑不强。

  事实上,我国关于医疗机构骗保行为的相关法律正处于不断完善中。

  2011年7月1日,我国《社会保险法》正式施行。其中第八十七条规定,社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

  2014年4月,全国人大常委会发布了《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》的公告,明确了骗取社会保险金或者其他社会保险待遇属于诈骗公私财物行为。

  可见,我国已经明确,骗取医保等社会保险金,是在骗取国家公共资源,骗保者理应受到刑事追责。在骗保案件的报道中,涉事医院院长、医生等相关责任人也受到了惩罚。但医疗机构骗保为何屡禁不止?

  “五倍以下的罚款,对不少医疗机构而言,违法成本并不高。”安徽省政府法律顾问陈宏光教授认为,对套取医保基金的行为应加大打击力度,提高违法成本,相关部门应完善规则设计,明确监管者、医疗机构及个人的权责关系,坚决杜绝非法行为产生“合法利益”,消除寻租空间。

  此外,近年来,由于大医院的虹吸效应、农村人口外迁等因素,加剧了基层地区医疗机构的窘境。而部分医护人员之所以冒风险违规骗保,是因为不少医院实行医护人员的奖金与科室收入挂钩的分配模式,科室的业务量增长,其科室医护人员的奖金也水涨船高。

  “骗保成为一大丑闻,表面上看是老人们贪小便宜,医院广开财路,实质是医保管理的巨大缺,更反映出整个社会诚信危机。”前广东省卫生厅副厅长廖新波在微博上公开表示,医院骗保确实犯法,但也和医保政策漏洞、监管不完善有关。

  还需健全监管体系

  毫无疑问的是,不管是医保局还是卫健委,我们都看到了国家打击骗保行为的决心和行动力。

  但目前看来,我国在整治医保诈骗乱象时,仍然采取的是事后追究的手段,事前监管处于空白。要想合理监控对骗保行为,要在事前、事后、事中加强监管。当务之急是需健全完善医保信息核查监管系统,例如电子档案,医保数据的全信息化等,以及打通医院的大数据。此外,还需引入第三方监管机制,建立更高效、更完善的医保资金监管体系。

  国家医保局监管组牵头人黄华波曾表示,目前国家医保局将探索第三方参与基金监管,并开展医保基金监管诚信体系建设,以此保障医保基金安全,让违规违法者寸步难行。。

  附:8起欺诈骗取医保基金典型案例

  1、内蒙古自治区呼伦贝尔市牙克石市图里河镇中心卫生院存在疑似违规病历207份,存在过度检查、过度诊断、过度医疗等违反协议管理行为。其中2016年6月至2017年10月,虚假住院7例,涉及医保基金2.2万元。

  2、安徽省淮南市毛集第二医院以免费体检为由,获取阜阳市颍上县参合群众信息,编造住院治疗材料,套取新农合基金。2016年8月至2018年8月,该院共编造450人次虚假住院信息,骗取新农合基金136万元。

  3、江西省萍乡市安源区人民大药房2017年1月至2018年10月,医保系统内销售数据大于其店内销售数据,存在替换、串换药品等问题,涉及金额4.9万元。

  4、湖北省黄冈市蕲春县五洲医院于2018年8月,通过挂床住院、以体检为由诱导住院、无医嘱用药等方式,骗取医保基金4.1万元。

  5、湖南省茶陵县洣江卫生院院长雷某指使医生联系洣江敬老院,假借为洣江敬老院五保户体检的名义,收集敬老院五保户花名册,于2018年2月对刘某、陈某等28名五保户以挂床住院、虚构费用的方式违规办理住院手续,并安排卫生院工作人员制作虚假医患交流记录、病历诊断书、处方等相关资料,违规套取医保基金3.6万元。

  6、重庆市开州区普渡村卫生室和智慧药品超市负责人均为李某,该村卫生室于2018年2月至2018年11月,通过刷卡报销智慧药品超市药品费用、串换药品等方式骗取医保基金20.09万元。

  7、四川省达州市仁爱医院于2018年1月至2018年6月,采取免收病人自付费用、车辆接送、出院赠送棉被和药品等方式诱导病人住院,通过多记、虚记费用的方式骗取医保基金9.03万元。甘肃省天水市秦安中西医结合医院于2018年1月至2018年10月,通过过度治疗、将可门诊治疗的参保个人收治住院、以免费体检为由诱导参保人员住院等方式骗取医保基金13.62万元。

  8、甘肃省天水市秦安中西医结合医院于2018年1月至2018年10月,通过过度治疗、将可门诊治疗的参保个人收治住院、以免费体检为由诱导参保人员住院等方式骗取医保基金13.62万元。

  相关部门已依法依规对涉案机构、人员进行处理。

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