医院合理用药为何难以落地？缺乏3要素

　　最近，关于是否取消药占比考核的话题引发医疗界普遍关注。一种普遍的观点是，药占比考核不但没有取得预想的效果，反而加速了医疗费用的过快增长，阻碍谈判药品进医院，进而用到病人身上。甚至连去年国家谈判的36种药品和不久前谈判成功的17种抗癌药都要争取一次药占比考核的“豁免权”，似乎有点搞笑。

　　近日，有部分业内媒体从接近政策制定的官员处获悉，药占比不会取消，未来将会结合药品临床综合评价，促进临床合理用药。

　　那么，什么是药品临床综合评价呢？

　　其实，这并不是一个新鲜提法。很久以前，国家和医院都在做。

　　2002年，卫生部会同国家中医药管理局共同制定了《医疗机构药事管理暂行规定》；2011年1月30日卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部联合印发《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕 11号），其目的都是为了加强医疗机构药事管理，促进药物合理应用，保障公众身体健康，并明确提出医疗机构药事管理，是指医疗机构以病人为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。

　　而合理用药应包含安全、有效、经济与适当这4个基本要素。世界卫生组织1985年在内罗毕召开的合理用药专家会议上，把合理用药定义为：“合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉。”

　　我国推进合理用药，也制定了很多文件，除了《医疗机构药事管理规定》外，还包括《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等。

　　长期以来，由于很多方面的原因，特别是上下脱节，导致合理用药推进并不理想，临床用药不合理的混乱局面一直存在，有的地方甚至越来越严重。也许正基于此，最近几年，在国家层面又提出一个概念“药品临床综合评价”。

　　2015年2月9日，国务院办公厅印发的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号），提出“建立健全以基本药物为重点的临床用药综合评价体系，推进药品剂型、规格、包装标准化”。

　　2017年初，国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发〔2016〕78号）也提到，“建立药物临床综合评价体系和儿童用药临床综合评价机制，提高合理用药水平”。

　　2017年全国药政工作会上，原国家卫计委主任李斌就曾强调，要“加快药品临床综合评价体系建设，更好发挥药品临床价值功能”。

　　今年9月19日，国务院办公厅印发的《关于完善国家基本药物制度的意见》（国办发〔2018〕88号），同样明确提到，“开展以基本药物为重点的药品临床综合评价，指导临床安全合理用药”。

　　10月15日，在北京召开的2018年全国药政工作会议上，国家卫健委副主任曾益新强调了近期的重点工作，其中就包括开展药品临床综合评价。

　　从国家文件和领导讲话内容看，药品临床综合评价其核心还是推进临床合理用药。这一点也得到相关专家肯定。据专家介绍，药品临床综合评价包括药品有效性、安全性、适宜性、可及性、药物经济学等这几个方面。因此可以看出，在推进临床合理用药这个永久性难题面前，取不取消药占比考核与其并没有太大关系。

　　而结合药品临床综合评价，则意味着未来对于医院的用药管理，将不只是通过药占比考核等方式，还将通过药品临床综合评价，将从多个维度进行临床用药管理。

　　下一步，国家将如何发力开展药品临床综合评价？

　　据最近流出的《国家药品临床综合评价总体工作方案》（2018一2020年，征求意见稿）文件显示，根据《健康中国2030规划纲要》关于“建立以基本药物为重点的临床综合评价体系”的主要任务和卫生健康部门药品临床综合评价的法定职责，制定该方案。方案明确了5方面主要内容，12项重点任务。至2020年，将全面实现基本药物目录，临床急需药品清单等动态调整。

　　方案提出，将组建国家药品临床综合评价协调委员会。统筹规划药品临床综合评价体系和评价基地建设，拟定评价管理规范和政策制度，指导地方和医疗卫生机构组织开展评价工作，推动评价结果运用和实施，开展评价政策评估等。

　　建设国家药物和卫生技术综合评估中心、分中心与评价基地。据悉，依托国家卫生健康委卫生发展研究中心组建的国家药物与卫生技术综合评估中心已成立，主要负责组织、开展、推动药品临床应用综合评估等项目实施，统一规范并监督落实评估流程与方法、质控标准与程序，协调推动药品临床综合评估专业分中心开展评价业务。

　　还要组建国家药品临床综合评价专家委员会。国家药品临床综合评价协调委员会秘书处指导国家协调中心，建立国家药品临床综合评价咨询专家委员会和评审专家委员会，负责评价议题遴选和综合评价外部质控。

　　另外，还指出，充分发挥第三方专业评估机构优势专长。科研院所、行业学协会和企业等第三方评估机构及团队可受邀参与工程实验室及基地开展的评价项目，主要承担评价证据搜集查证和审核验证等事项，配合相关评价活动的实施。

　　看起来好高端大气上档次。

　　然而，对于医疗机构，由于内部缺乏三件重要东西，因此合理用药工作总是难以落地。

　　这三件重要东西是：

　　①推进的原始动力。没有建立合理有效的政府财政补偿机制、比较接近医疗服务价值的医疗服务价格形成机制、符合医疗行业特点的医务人员人事薪酬制度等；

　　②有相应权力与能力临床药师。他们才是医疗机构内部药品合理应用的把关者和监督评价者，所以要推进合理用药他们必须有职有权有能力。

　　③建立起一整套的内部激励机制，包括全员观念转变、社会及患者的理解与支持，医疗机构必要检验设备设施，如微生物检验室、药敏试验室等。

　　因此，不管药占比考核取消与不取消，实际上与开展药品临床综合评价没有多大关系。作为促进合理用药的手段，路漫漫其修远，道阻且艰，革命刚刚开始，同志务必有恒。

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