小叶酸也有大作用，国内首部《中国临床合理补充叶酸多学科专家共识》发布

　　你可知道？

　　在人体细胞生长和繁殖当中有一种不可或缺的物质——水溶性B族维生素，也称之为叶酸。它可用于治疗由叶酸缺乏引起的贫血，也是孕妇的营养补充品。在新生儿神经管缺陷病例中，有超过一半是因为怀孕初期叶酸不足所导致，补充叶酸可以减少神经管缺陷的比例。长期补充叶酸，还有助于减少心血管疾病的风险。

　　目前，针对叶酸的研究很多，但研究质量和结果参差不齐，叶酸缺乏的筛查与预防、补充叶酸的适应人群、时机、剂量与疗程等缺乏统一标准和规范，给临床使用叶酸带来困扰。

　　基于此，国内首部《中国临床合理补充叶酸多学科专家共识》（以下简称“共识”）于9月5日在北京发布，并拟于近期正式发表在相关核心期刊。该共识的发布，为规范、合理补充叶酸，探究叶酸的合理补充与相关疾病发生、发展关系，以及在临床中的合理应用提供给了循证依据和参考。

　　多学科智慧凝精华

　　“叶酸在多个疾病的发生发展中发挥重要作用，但我国临床实践中对于叶酸的价值认识不足。”共识指导单位领导、中国医药教育协会会长黄正明教授希望由多个学（协）会联合发起的共识，能够通过宣贯活动推动其实际落地，分时分地、线上线下，对共识内容进行解读、学习和宣传，发挥以正视听、以示权威的指导作用，为实现“健康中国”目标努力！

　　叶酸与许多疾病的发生发展都有着密切关系，特别是由于其有良好地降低Hcy的作用，在心脑血管疾病的预防以及与高Hcy血症相关的疾病防治中都发挥了巨大的作用。共识指导专家、北京大学人民医院孙宁玲教授指出，共识以“多学科”、“临床合理补充”为主题，从营养学、药学和多个临床科室角度，对临床合理补充叶酸给出了个性化、精准化的推荐意见。希望接下来能够通过多种方式、多种渠道进行宣贯落地，为叶酸的合理补充提供更多依据，为提高人民健康而努力！

　　“叶酸可显著降低新生儿神经管缺陷，但是在一些有特殊情况的育龄期妇女，应当怎样补充叶酸，目前较少提及，共识中从实用、适用角度出发。”广州医科大学附属第三医院陈敦金教授强调，共识内容实用、客观，具有很强的指导性和实际操作性。

　　叶酸缺乏会引起很多疾病的发生发展，但是叶酸过量也与许多疾病的发生发展相关。首都医科大学附属北京妇产医院李光辉教授表示，“既要补充叶酸，更要合理补充叶酸，将叶酸的补充剂量与补充后的水平都控制在合理范围内，这样才能更合理应用叶酸，发挥其防治疾病的作用。”

　　叶酸由于其降低Hcy浓度的作用在脑卒中防治中受到了越来越多的关注。不仅如此，在很多其他的神经精神疾病当中，叶酸也起着相当重要的作用。首都医科大学宣武医院宋海庆教授，希望通过多学科专家的梳理，为叶酸临床应用提供实用性指导，也希望能为下一步的临床研究指引方向。

　　从生理角度，叶酸是一种人体必须的维生素；从临床角度，它被广泛应用多个学科。“从药学角度，必须关注它跟其他的一些药物的相互作用，共识中也给予了明确的说明与指导。”首都医科大学附属北京天坛医院赵志刚教授提醒，共识不仅适用于临床医生，药学工作者同样需要关注。

　　北京斯利安药业有限公司董事长易斌也表示，今天这部共识的发布只是叶酸系统研究和应用的开始，未来希望可以有更多机会支持和参与到叶酸的科研和临床应用中，为合理应用叶酸的临床医生及广大的心脑血管患者提供更多更好的治疗支持。

　　小叶酸也有大作用

　　那么，叶酸的药学特性是怎样的？“叶酸与多种药物存在相互作用，发生机制各不相同，可发生于吸收、分布、代谢和排泄的各个环节。”赵志刚教授介绍，可以采取必要的措施如增减剂量、避免联用、延长服药间隔时间等处理。

　　如何评估人群叶酸状况？北京大学公共卫生学院营养与食品卫生学系的朱文丽教授给出了答案：血清叶酸和红细胞叶酸是评价临床叶酸缺乏/不足的特异性指标。她表示，对于叶酸不足或缺乏的个体，平衡膳食是改善叶酸营养状况的首选措施，绿叶蔬菜、豆制品、动物肝脏、瘦肉、蛋类等是叶酸的良好食物来源。一般人群叶酸补充的有效且安全剂量为每日0.4~1mg，但对于叶酸缺乏高危人群和特殊人群，需要采用叶酸补充或强化食物等措施改善叶酸状况。

　　叶酸在人体内不能合成，只能从食物中摄取，由于孕期母体生理性变化及胎儿生长发育等导致叶酸的需要增加。“备孕及孕产期叶酸营养状况对母儿健康结局至关重要。”陈敦金教授介绍，围受孕期叶酸的缺乏会显著增加发生NTDs、流产、早产、死胎、妊娠期高血压等疾病风险，而补充叶酸可以显著降低“初”、“再”发风险。共识中按照不同的生理阶段对一般人群和特殊人群分别进行了个性化的补充建议，例如无高危因素的妇女，建议从可能怀孕或孕前至少3个月开始增补叶酸0.4mg/d或0.8mg/d，直到妊娠满3个月。而对于NTDs生育史的妇女，则建议从可能怀孕或孕前至少1个月开始增补叶酸4mg/d，直至妊娠满3个月......

　　多学科如何规范应用叶酸？

　　叶酸与心血管疾病

　　尽管现有的循证医学证据尚不足以证明补充叶酸可以减少心血管事件发生的风险，但叶酸水平降低导致的Hcy水平升高仍是心血管疾病的危险因素。因此，共识推荐：

　　（1）对于合并HHcy血症的心血管高危人群和高血压患者推荐补充叶酸，以降低Hcy水平；

　　（2）对于伴有高血压的HHcy血症患者，为降低首次卒中发生风险，可以采用叶酸单药或包含叶酸的固定复方制剂；

　　（3）每日服用0.8mg叶酸联合维生素B12可以达到最佳的降低Hcy效果。

　　叶酸与脑卒中

　　叶酸与脑卒中之间并无明确的直接相关性，但可通过降低Hcy水平影响卒中的发病风险。那么，脑血管疾病中的叶酸如何合理补充？共识推荐：

　　（1）对于单纯HHcy血症患者，为降低首次卒中发生风险，可以考虑补充叶酸0.8mg/d，也可叶酸联合维生素B6、维生素B12治疗；

　　（2）对于近期发生缺血性卒中或TIA且Hcy水平轻度到中度增高的患者，可以考虑使用叶酸、维生素B6以及维生素B12减少卒中复发风险。

　　叶酸与神经精神疾病

　　在中国，约有5000多万痴呆与认知障碍人群。Hcy不仅是心脑血管病的危险因素，还是阿尔兹海默病和血管性痴呆的独立危险因素。共识推荐：

　　（1）认知障碍患者没有叶酸缺乏证据时不提倡长期持续服用叶酸；

　　（2）认知功能障碍患者应常规检测叶酸和维生素B12的水平，合并叶酸缺乏者，可予以补充叶酸0.8mg/d。

　　叶酸与肾脏病

　　慢性肾脏病时Hcy排泄障碍，加之饮食限制增加发生叶酸和维生素B12缺乏风险，导致HHcy在慢性肾脏病患者中十分常见。共识推荐：

　　（1）建议可考虑给叶酸偏低或缺乏的伴有高血压的慢性肾脏病患者使用叶酸单药（0.8mg/d）或包含叶酸的固定复方制剂，这可能对延缓肾病进展有益；

　　(2) 建议将叶酸可常规用于伴有HHCy的慢性肾脏病患者脑血管病的预防；

　　(3) 慢性肾脏病患者饮食配方可满足叶酸摄入量需求。叶酸补充可作为rhEP0治疗肾性贫血的辅助手段，对于有叶酸缺乏证据的患者，补充叶酸有助于提高血红蛋白对rhEP0的反应性。

　　叶酸与风湿免疫性疾病

　　甲氨蝶呤（MTX）广泛用于风湿免疫性疾病的治疗，是风湿性关节炎治疗首选。但即使采用小剂量MTX治疗，不良反应仍然常见。共识推荐：服用MTX的患者进行叶酸补充5～10mg/w可减少不良反应的发生。

　　据悉，该共识由中国医药教育协会指导，中国医药教育协会临床合理用药专业委员会、中国医药教育协会神经内科专业委员会、中国医疗保健国际交流促进会高血压分会、中国营养保健食品协会精准营养专业委员会、中国妇幼保健协会围产营养与代谢专业专家委员会、中国药师协会居家药学服务药师分会、中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会、健康中国研究中心药品与健康产品专家委员会联合组织多学科专家编写。

　　共识内容涵盖研究方法、叶酸的药学特性及影响因素，叶酸的状况评价和营养改善，围产期人群的应用，以及多学科临床应用。该共识汇集了大量的国内外循证证据，并结合国内临床实践，从营养学、药学和多个临床科室角度，对临床合理补充叶酸给出了个性化、精准化的推荐意见，具有实际指导意义。下一步，编写组将通过线上+线下相结合的形式，在全国18个省市的300家医院全面推广，近3000位临床医生可以将共识“收入囊中”。

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