医保资金浪费触目惊心！国家医保局剑指各类“神药”调出

　　11月21日，国家医保局在京召开了关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动（简称专项行动）的新闻发布会，据发布会现场国家医保局监管组牵头人黄华波介绍，此次专项行动是医保局组建以来的第一个专项行动，也是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行动的全国性专项行动。

　　在发布会上，国家医保局首次公布了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动举报电话。

　　“这是国家医保局第一次设立国家级的举报电话。” 黄华波介绍，在完善各层级医保监督举报投诉电话的基础上，还要开辟微信、信箱等举报渠道，鼓励群众和社会各方举报各种欺诈骗保行为，建立举报奖励制度。

　　“下一步，国家医保局将全面提升医保基金监管水平。”黄华波表示，一是建立“该发现的问题没发现是失职、发现不处理是渎职”的问责机制；二是坚持“零容忍”态度，对违法违规行为，发现一起，查处一起，对医保部门工作人员内外勾结参与欺诈骗保的，绝不姑息、绝不手软；三是加快建立基金监管长效机制，加快医保监管立法，完善智能监控体系，实行部门联动。

　　1

　　医保基金浪费惊人

　　实际上，国家医保局负责人在发布会上的讲话事出有因，目前我国卫生总费用已超过4万亿元，而且还在不断增长，医保支付压力巨大。让资金用在刀刃上，减少资金浪费，提高使用效率将成为未来我国医保资金使用发展方向。

　　但是事实上，我国医保资金滥用情形在国内仍然经常发生。去年审计署发布的医保基金审计结果显示，在抽查的28个省份中，923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元作为本单位收入核算，也有少数自然人涉嫌通过虚假异地发票等方式骗取医疗保险基金1007.11万元。国家人社部新闻发言人卢爱红也表示，将通过加强医保定点机构管理、研究和改进医保个人账户具体办法等措施，从制度上进一步堵塞有关漏洞。巨额资金没有用在“刀刃”上，却成了一些人“煲汤”的砂锅，未免有悖医保制度的初衷，也严重损害了这个社会的公共利益。

　　所以，国家医保局在今年成立之初就担负起打击医保诈骗和医保资金浪费，开源节流的重任， 在9月11日，国家医保局联合卫生健康委、公安部、药监局等四部门，印发了《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（医保发〔2018〕13号），在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动（简称专项行动）并召开会议进行动员部署，明确集中5个月的时间（2018年9月至2019年1月），通过部门联动，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。此次专项行动是医保局组建以来的第一个专项行动，也是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。

　　据E药经理人了解，专项行动开展以来，已查处了一批违法违规行为，如吉林省长春市对761家存在违规行为的定点服务机构进行处理，拒付违规金额1000余万元；天津市暂停或解除了与92家定点医疗机构的服务协议，追回基金近1800万元，罚款2000余万元；山西省处理违规医疗机构309家，处理违规零售药店653家，追回医保基金151.35万元等。

　　2

　　“神药”可以休矣

　　另外，医保资金浪费的现象还在于在目前的医保目录中有大批没有疗效的的药品占用医保份额，这其中就包括大量的辅助用药和所谓“神药”。辅助用药，长期以来被冠以“万金油”“价格高”“空间大”的名头，一直以来受到各省重点监控目录的青睐。在部分地区的文件中，还出现了“万能药”、“味精药”等字眼。一旦品种被列入辅助用药，对产业影响十分大。

　　而且到目前为止，“辅助用药”都没有明确的制定标准和定义，即使在国外也只是一个相对的概念。“辅助用药”的定义之所以复杂，根本原因在于各个药品在不同使用条件下，其作用和意义是不一样的。有些产品在某些科室或疾病治疗中是辅助的，在另一些疾病治疗中则是必需的。这也导致有些目录出台的混乱，有的产品目前用量很大，有的产品却尚未在临床大量使用。

　　而拥有价格管理权的“超级医保局”从源头进行控费，受影响最大的无疑将会是一批“神药”、“辅助用药”以及“高值耗材”。比如目前已经有不少省市的医院已经将辅助用药和部分中药注射液暂停使用。

　　在10月20日首届全国医疗保障高峰论坛上时，国家医保局局长胡静林便强调，应加强基金运行风险防控，大力化解职工医保中因老龄化、抚养比下降带来的基金可持续风险，地区间基金收支平衡差异过大的风险；建立起稳定可持续的居民医保筹资机制。健全监管制度，提升监管能力，提高基金使用效率。

　　在提升医保基金效率方面，毫无疑问就是让资金用到该用的地方。除了被骗保之外，当前医保局也已经意识到在医保目录中的产品，有些在临床方面争议颇多，被外界称之为“神药”。在医保局还未成立之前，国家层面已经提出了动态调整医保目录的方针。而据E药经理人了解，在明年将会推动医保的动态调整落地，而无疗效的“神药”则会首当其冲。

39健康网(www.39.net)专稿，未经书面授权请勿转载。