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慢性病门诊每月最高报销500元

2015-11-13南方日报张西陆 陈彦竹
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核心提示:明年起慢性病医保范围扩大,报销标准提高,慢性病门诊每月最高报销500元。

  

 

  明年1月1日起,广州的职工慢性病患者除了可在普通门诊报销300元/月之外,还可在慢性病门诊报销200元/月。 资料图片

  12日,广州市人力资源和社会保障局、市财政局、市卫生和计划生育委员会联合印发《关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付门诊指定慢性病专科药费范围及标准的通知》(以下简称《通知》)。

  《通知》扩大了慢性病医保范围,由如今的17个病种扩大到20个病种,并提高报销标准,最高支付限额每病种由如今的每人每月150元提高到200元。明年1月1日起,广州的职工慢性病患者除了可在普通门诊报销300元/月之外,还可在慢性病门诊报销200元/月,累计每月可享受的门诊慢性病报销额度为500元。

  A.慢性病医保新增5个病种

  根据省、市的有关文件要求,按照“发病率较高、临床诊断明确、参保人需长期在门诊药物治疗、医疗费用较高”的原则,结合定点医疗机构专家意见较为集中、参保病人反映较为强烈的病种情况,《通知》在现有门诊指定慢性病病种的基础上,增加了脑血管病后遗症、强直性脊柱炎、膝关节骨性关节炎、炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、支气管哮喘等病种。

  但与此前8月公布的征求意见稿相比,《通知》删去了恶性肿瘤(非放、化疗)这一病种。

  同时,《通知》将原肝硬化(失代偿期)扩大到肝硬化(包括代偿期和失代偿期),将原精神分裂症、双相情感障碍扩大到重性精神疾病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞)。

  根据门诊指定慢性病医疗费用情况,参考医保管理信息系统提取的数据,结合职工社会医疗保险基金收支情况,适当提高了职工社会医疗保险统筹基金支付门诊指定慢性病基本医疗费用的最高支付限额,从原来的每病种每人每月150元提高到200元,增幅达33.3%。

  为什么从150元涨到200元?市人社局医保处相关负责人表示,考虑到物价因素、医疗费上涨等因素,部分参保人反映不太够用,因此作出上述调整。

  B.高血压病确诊扩大到基层医疗机构

  为加强和规范门诊指定慢性病的管理,结合《广东省基本医疗保险诊疗常规》,《通知》进一步完善了各门诊指定慢性病病种的具体准入标准。

  同时,根据《广州市人民政府办公厅关于印发进一步加强和改进基层医疗卫生工作及配套方案的通知》的要求,进一步支持基层医疗机构,将高血压病的确诊医疗机构范围从原来的二、三级医疗机构扩大到包括基层医疗机构在内的全部定点医疗机构。

  值得强调的是,按照《广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民社会医疗保险试行办法的通知》规定,城乡居民社会医疗保险的门诊指定慢性病病种范围、准入标准、药品目录范围按照职工社会医疗保险有关规定执行。

  也就是说,在扩大了职工社会医疗保险门诊指定慢性病病种范围后,城乡居民社会医疗保险门诊指定慢性病病种范围也同步扩大,提高了城乡居民社会医疗保险参保人员个人门诊医疗费用待遇。

  广州市人社局提供数据显示,2014年,该市参保人员申请享受门诊指定慢性病医疗待遇的人数为49.72万人,参保人员门诊进行指定慢性病就医达605.14万人次,医疗保险统筹基金支付参保人员指定慢性病门诊专科药费7.39亿元,统筹支付率平均为63.70%,较好地保障了参保人员进行指定慢性病治疗的门诊医疗需求。

  ■聚焦问题

  怎么认定慢性病? 登录网站查询

  全部的20个病种究竟应该去哪些级别的医院、找哪个层级的专家诊断、确定后,才能享受到“门慢”报销待遇?

  此次《通知》也特意将常见慢性病的确诊权下放到了基层医院,并出台新版本的《广州市社会医疗保险门诊指定慢性病准入标准》。根据这一标准,每一个病种的诊断标准、诊断医院等级都进行了明确规定。

  但患有多种门诊指定慢性病的参保病人,最多选择其中3个病种享受相应的门诊指定慢性病医疗保险待遇。病种一经选定,在1年内原则上不予变更。

  具体病种的指定诊断、准入,参保人可登录市人社局、市医保局的网站进行查询。

  怎样定点? 可选大小定点之外的医院

  “门诊慢性病患者的选点,我们不做限定,会给出相应指引,比如哪家医院对这一疾病比较擅长。”市人社局医保处相关负责人解释,门诊慢性病病人的选点,并不受普通门诊待遇大小定点的限制,患者可以根据自己的需要,选门诊大小定点之外的其他医院。

  《通知》明确,参保人员申请门诊指定慢性病时,定点医疗机构按照相应门诊指定慢性病准入标准予以审核确认。属于既往已确诊的参保人员,定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认。

  怎样报销? “门慢”报销与普通门诊报销 不能重复享受

  人社局医保处负责人特别提醒,由于已经给予门诊慢性病患者一个病种最高每人每月200元的报销,所以门诊慢性病待遇和职工医保普通门诊待遇不能重复享受。也就是说,已成功申请门诊慢性病病种的参保病人,在普通门诊就医时,不能再享受普通门诊医保的相应报销。

  参保病人在广州定点医疗机构门诊就医,或按规定在选定异地医疗机构门诊就医发生的门诊指定慢性病相应专科药费,由职工社会医疗保险统筹基金按基层医疗机构85%、其它医疗机构65%的标准支付。

  参保病人患病住院期间不得同时享受门诊指定慢性病医疗保险待遇。

  20个纳入职工医保的指定慢性病

  1阿尔茨海默氏病2癫痫3肝硬化4高血压病5冠状动脉粥样硬化性心脏病6类风湿关节炎7慢性肾功能不全(非透析)8慢性肾小球肾炎9慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)10慢性阻塞性肺疾病11脑血管病后遗症12帕金森病13强直性脊柱炎14糖尿病15膝关节骨性关节炎16系统性红斑狼疮17心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗18炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)19支气管哮喘20重性精神疾病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞)

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