韩国医保专家：韩国医改与卫生技术评估的实践经验

　　Bong-min Yang：非常感谢，感谢刘教授给了我这样的一个机会，给所有的听众介绍一下我们的情况。我想说我们韩国并不是南部的，不管怎么样我们就翻译成韩国就成了。有很多的国家和地区跟我们韩国一样，已经开展了这方面的工作。在这个过程当中，我们已经开展了大量的工作和举措，而且这种改革是基于当地基层的卫生服务体制和药品制药行业。另外，我们这样的卫生改革是改变了长久以来的卫生保健服务体制。另外一方面的改革是关于卫生服务技术的评估，比如医疗的报销机制。

　　当然了，如果要改革是非常容易的，在各个方面，但是每一项改革都是一个挣扎的过程，确实不容易的过程，非常困难的过程，所以我想在这里边带着自信来给大家介绍一下我们在韩国的改革状况。在我的报告里面改革是方方面面的，但是我想利用这点时间主要侧重给大家介绍一下HTA在韩国改革的技术和他所发挥的作用。

　　就像今天上午刘教授和其他的发言人提到的，我们要把重点向供方向需方进行转换，那么我想给大家介绍一下，为什么韩国要进行改革？我们如何来进行的改革？因为时间的关系，我只是给大家做一个简要的介绍。

　　我来给大家提供一些韩国的服务体系的统计数据，大家可以看到社会卫生的保险，整个96%的韩国公众能够得到社会保险，而且其余的4%是由国家的辅助，主要的融资是来自于社会的税收和财政。当然了，我们也是做出了很多的努力，把我们全社会的保障向个体化的，和全民的以及国家层面的卫生体制进行转换。在韩国绝大部分的医院，90%的医院都是私人医院，这个在中国的情况是完全不一样的。

　　这个幻灯片Paul Kind教授刚才已经提到了，就是我们社会上需求的因素和供应方面的因素，而且需求方面的因素促成了我们韩国不得不在医疗体制和医疗筹资方面进行改革。这个改革已经开始了，而且在未来的10到20年之内还会进一步的深入。当然了，我们在很多的情况下是由于医疗技术的出现，进一步加快了我们改革的步伐。

　　一些新的技术，比如OECD的数据，韩国恐怕是世界上占第二位的OECD的国家，像CP扫描仪所占的位置是第2位的。像核磁共振，我们是占第8位的，放疗的设备是占到第12位，还有其他的医疗设备。但是其他的一些OECD国家，像瑞士、瑞典他们都还落在韩国的后面。韩国国民对于医疗设备的利用率相对我们得劲的投入来讲是比较高的，所以我们可以看到，我们让病人自付的钱是很少的，尽管这些钱是有用的，但是我们提供多少钱这两者之间有很大的差异。比如我们讲药物方面的例子，除了刚才我们讲的医疗设备还有药物，2003到2005年，韩国引入了很多种新的药，大概40%的新药都是从第二国家引进的，比如一个公司开发药物，他首先引进到瑞士，第二个引进的就是韩国。比如他发明了以后引进到日本，第二个国家就是韩国。

　　另外20%是作为第三个引进国，所以我们可以看到，2/3的新药进入韩国，这个时候韩国都是作为第二个或者第三个国家引进的。那么这个出现的问题是什么呢？韩国的医院大部分是私立医院，那么他就需要获利，所以他就总是去买新的医疗器械和设备，那么这种情况下政府所发挥的作用就比较有限，所以你可以看到这样的系统很容易就导致最后破产。

　　所以我们应付这样的问题的话，我们每天都要考虑还银行多少利息，而私立医院并不管这些，他只是追求自己利润的增加。所以大家可以看到，这是从95年到2005年每年的医疗费用支出的平均增长情况。大家可以看到，韩国恐怕是增长速度最快的国家，这个情况到目前为止没有改善，韩国还是增长最快的国家。这是一个收入增长的曲线。

　　如果你根据这条线来看，这个差不多45度角的线来看，我们可以看到韩国在这个位置。所以每年你花的钱比你挣的钱要多得多，所以这就是一个很严重的问题，我们不得不考虑怎么样来解决这个问题。我们进行了一些重要的改革，其中一个就是引入经济评估的工具，关于药品、关于设备进行评估。那么这种经济评估在政府补偿机制当中带来的评估效果是什么？这些领域里面药物的费用从4100万增加到8000万韩元，所以这种增加是一种失控的状态。另外药物在总费用当中所占的比例增加到了29%，所以我们认为现在是不得不进行改革的时候了，否则的话我们就会面临着不得不破产了。

　　我们把韩国和其他的国家比较，我们和瑞典、瑞士这些国家药物品种的种类数进行比较就可以看到，比如说高血压现在有200种药，所以这里面有很大的选择的余地，这取决于你的经济收益是多大，你买某一种药，有这么大的选择余地你选哪种，这就是我们所关注的问题。所以改革的策略是使用一些经济学的数据来支持你的决策。

　　在过去，FDA批准的每一种药物都是由政府来补偿的，所以这就是为什么我们有21000种药物，这些都是要接受补偿的。现在我们把他转变为一种“振性”的药物，如果这个药物的费效比是合格的，那么就可以选用。那么这种政策是我们根据经济学的数据进行的改革，2004年启动了这个政策，一直到2007年，我们发现了这个政策开始显现了他的作用，这个政策关注的主要是提高了资金的价值。当你生产或者引进一种新药的时候，韩国FDA将给你进行费效比的经济分析，所以这种医疗保险公司会首先选择来覆盖这样经过费效比分析的药物。

　　所以这个过程是分两步走的，第一步是一种和政府协商，比如说我们讲你的这个药物根据我们的什么什么分析，是否可以列入到我们的清单里面去，这是一步，第二步就是我们和使用单位的磋商，来决定这个药物能否被接受，放入我们可用的清单里面去。然后我们要和制药企业进行协商，如果有一个成功的协商结果的话，那么这个药物就进入了我们这个目录，如果没有，那么你制造商需要重新启动刚才我们所讲的这一套送审评估的程序。

　　所以在录入一种新的药物的时候，对于新药物来讲，你必须要提供相应的药效的证据，使它可以成为一种可选用的药物。另外你要决定这种新药的时候，这种新药的量已经大量的减少了，大概70%的药物，过去的这些药物里面大概有30%留下来了，如果你不能够证明你的药物是具有经济效益的，那么你就是失败的。也就是说如果你不能进入我这个目录，你的药物如果不在我们这个国家目录上，那么你的市场份额就是零，就完蛋了。所以对企业来讲，这当然是一个很严重的后果，所以你必须证明你药物的高的费效比。

　　关于新药的价格，我们证明要和公司协商关于价格问题，当你进行协商的时候，你要考虑到价格的合理性，公司会要求这个药物这么大的量，每年我们的销售量预计有这么大，如果你大大的超过这个量，那么你这个药物的价格可能是下降的，所以这里面有一个关于销售量的安排，这就是一种协商的结果。这就是在我们整个的政策启动以后，大概在2007年达成了12项协议，还有12次协商破裂了。到2008年我们可以看到成功的有57次，失败的是15次。到09年，这种协商谈判成功6次，失败1次。另外还有剩下的这个正在协商，谈判还没完，所以我们可以看到有一个很大的变化，就是说每一件事逐步的被双方所接受，成功率越来越高了。

　　我还剩几张片子，还有一个是关于现有药物的重新评价的问题，对于现有的药物我们怎么做呢？以前所谓的“负名单”上面的药物，有的是可以保留在新的被选名单里的，比如说像一些高血压药物的重新评价，那么重新评估的标准也就是所谓费效比分析。

　　我们还面临着一些问题，比如说像ICER的门槛，预值，比如我们是否还需要他，或者他是否根据疾病的严重性做出某些弹性的安排。我们需要对这个药物的费效比进行重新的确定，这是一个门坎。还有一些不确定性和很多问题需要我们再继续讨论。

　　这就是我们现在正在进行的工作，对于我们韩国的整个社会的医疗需求来讲，我们还面临着这些问题，我们正在进行探索。我们有很多的经验是来自国外，比如日本，如果你只有白种人的数据，那你不能直接用的，所以你需要一种转换。所以这个对我们来讲确实也是一种挑战。还有一个所谓的双部分的决策过程，就是说要在HIRA和NHIC之间的合作，因为在一个政府部门下面有两个机构，有的时候公司有麻烦，比如说你是到HIRA去还是到NHIC去？他们是完全不同的环境，也许你在这个部门达成了协议，你再到那个部门去可能就不一样。这个对于病人来说不好，对于一个制药企业来讲也不好，所以我们需要在这里面进行一些改革。昨天我们政府刚宣布了在这方面进行改革的政策。

　　另外像在一些关于能力建设方面的问题，和对于这个药厂提供的资料进行评审的过程，这里面一些程序上的问题。因为我们韩国面临的问题就是我们的专家人数不够，我们需要足够的专家来审定、评议这些药厂所提供的资料，怎么样解决人力资源方面的问题。不管怎么说，从开始改革来讲，你不可能一下子找到一个十全十美的某一种系统，那么韩国的医疗体制的改革尽管面临很多的限制，我们还是开始了，到目前为止我们的进展还是顺利的，谢谢大家。

（责任编辑：黄彬）

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