医保患儿激增 家长嫌报销额低

　　随着城镇居民医疗保险的推行，在校学生和未成年人纳入到医保体系中。近几月来，广州市儿童医院和省二院、广医一院、市红会医院等大型三甲医院的儿科，有医保身份的小患者数量快速上升。然而家长们却发现，医保报销的额度却不如预想的高，单次门诊药费大多只报销二三十元，有时甚至仅几元钱。对此，医保中心有关人士表示，居民医保出发点是“保基本、保大病”，家长应该全面地看待这一问题。

　　医院

　　儿童医保患者激增

　　记者连日来从儿童医院、省二院、市红会医院等多家医院了解到，居民医保政策实施5个月以来，手持医保卡或有医保卡号的小患者已占较大比例，而且数量还在不断增加。

　　广东省第二人民医院儿科、新生儿科主任傅万海说，几月来，该院儿科门诊患者中小参保人的比例呈现出激增的趋势，“在所有的单科室门诊总量中，他们(以4～6岁学龄前儿童为主的小参保人)已占到了20%～30%的较高比例，而且该比例仍在不断上升中。”

　　广州市儿童医院，这个以往与医保毫无瓜葛的专一性医院，此次也已成为医保定点医疗机构。信息时报记者在该院门诊挂号处看到，挂号、就诊须知告示牌上，医保(城镇居民中未成年人部分)的挂号方式被排在了第五位。

　　该院负责医保工作的钟军对信息时报记者表示，儿童医院因系统升级问题，实际上是9月中旬才启用门诊系统，住院系统则是在10月中旬启用。但从7月1日开始发生的门诊中，相当部分是自己垫付资金的参保人，按门诊10%的患者是居民医保参保人折算，即5000人次的日门诊量中有500人次是参保人，再乘以7、8两月及9月上旬10天的天数，追溯量最保守估计也有一到两万人，这样算儿童医院在短短72天中已经有了两万左右的小患者，通过门诊就直接享受到保障。

　　据医保中心提供的数据显示，截至10月15日，未成年人这块居民医保参保人的统筹基金(包含门诊、住院)支付率在43.4%的左右。在未成年人住院小患者方面，也已为一名发生费用6万多元的小病患报销了一半以上的费用。

　　“特殊”患者的激增让虽有心理准备的医生们仍有些措手不及，“其实早在7月初起，医院就重点对儿科、新生儿科的医生进行了城镇居民医保的专题培训。但在具体如何按照医保部门的政策和医院规定为门诊儿童办理追溯的问题上，还是有医生出现了相当部分的低水平重复建设。”省二院儿科主任傅万海举例说，以前医生看病打处方，患者凭处方去药房拿药后只保留发票，处方医院药房回收保留。现在有追溯了，患者就要凭借发票回来再找医生打出处方药品的明细单，这就要多跑一次。如果医生熟悉政策，就可以在开具处方时就打印两份，一份用于取药，一份用于追溯，或是直接提醒家长复印。

　　家长

　　报销寥寥几元钱不够车费

　　虽然看病当天只要持医保卡就可以知道有多少药费将可报销，而且10月31日起，居民医保已开始办理待遇追溯，患者7月1日后产生的门诊费即可报销，但家长们对报销数额有着不同的看法。

　　10月22日，因孩子连续多日持续发烧且开始出现皮疹，家住天河区五山地区黄女士心急火燎地将孩子送到市儿童医院就诊。“害怕孩子得的是手足口病，匆忙出门前没想着带医保卡，只是记下了医保卡号。”据黄女士介绍，一番检查后，医生当时开出了西药君尔清、中成药抗病毒口服液、口腔炎气雾剂、康复新液、儿肤康搽剂，共计104.85元。黄女士交费时顺便咨询了一下报销的事，一问却让她有些心凉，“我本来还希望通过门诊追溯可以享有一定比例的报销，但一问才知道，整个药费的报销额度也就几块钱而已，5个药品中仅有1个属于什么目录内的药品可追溯报销，我就有点气馁了”。她说，“假如我按照政策的要求，当天折腾回家拿卡复印、再回医院登记，然后等待11月后打到账户上的那点追溯金，手续烦琐、麻烦不说，那几块钱也就刚刚够我往返的公交费用，要是打车肯定倒贴”。

　　从儿童医院等多家医院儿科随机获取的门诊统筹支付费率来看，单次普通门诊药费报销介于20元上下的占了绝大多数，类似黄女士那样只能享受区区数元统筹支付金的也并不少见。

　　“经过核算，我今天开出的73元药费中，依规定、比例折算后的可追溯金额数有17元，需自费56元。虽然金额不是太多，但总好过没有吧!况且我们每年的参保缴的钱也就80元”，刘先生几月前就通过幼儿园为孩子集中参加了居民保险，这次带孩子来儿童医院看腹泻，对报销金额，他虽然有些嫌少，但也挺看得开。

　　在现场结算的家长中，有类似刘先生这样想法的占了绝大多数，他们看中的并非是每次几十元的门诊报销，而是孩子一旦患大病的可以享有的保障，“要是万一……医保给付的金额可以高达8万多啊”。

　　医保中心

　　报销比例可适时调整

　　对于部分居民医保(尤其是未成年人这部分)的门诊费用的统筹支付率偏低的问题，医保中心有关负责人表示，居民医保出发点是“保基本、保大病”，家长要全面看待，不能一概而论。

　　他解释说：普通门急诊的费用按政策规定，只是报销基本医疗费用的药费部分的40%(二级以上医疗机构)，其他支付费用较高的检查费、治疗费不在报销之列。有些病人的门诊费用中，检查费、治疗费、自费药偏高的时候，报销比例相对就低了。而对于门诊中的重病，有多种渠道纳入统筹报销，比如急诊留观、门诊特定项目、指定门诊慢性病、专科门诊报销比例比较高。这是因为经过多种途径分别处理后，剩下的普通门急诊一般是常见病、多发病，虽然报销比例不大，但费用总体上患者还比较容易承受，不至于构成严重的经济风险。考虑到基金的承受能力等因素，在设计上报销就比较低些。

　　此外，按照居民医保试行办法第20条的规定，城镇居民医保待遇是取决基金收支平衡情况，随着基金运行的变化其待遇的报销比例也未必会是一成不变的，适当时候可有所调整。

　　鉴于居民医保基金的承受能力有限，在重点保障住院和门诊大病的前提下，控制普通门诊的医疗浪费肯定是医保中心要重点关注的。

　　报销规定

　　根据《广州市城镇居民基本医疗保险政策及操作指引》，在校学生和未成年人，在其选定的社区医院或所在学校医院就医发生的普通门(急)诊基本医疗药费，按70%记账报销，在其选定的其他医院、指定医院及专科就医发生的普通门(急)诊基本医疗药费，按40%记账报销;对于住院的报销，报销金额=(基本医疗费用-起付线)×按医院等级规定的报销比例。

　　在校学生寒暑假期间，或因病休学、外地实习等期间，在异地公立医院急诊就医发生的门诊基本医疗药费，由居民医保基金按照40%的支付比例办理零星报销。

（责任编辑：龙艳）

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