收支两条线为什么难推行

　　近年来，北京、杭州等地区相继推出社区卫生机构收支两条线管理，社区医护人员吃上了“皇粮”，很令没有推行这一改革的地区的社区医护人员羡慕。在社区卫生的相关网站上，“早日吃上‘皇粮’，不再一心为创收”，也是网友讨论的热点话题。然而，这一叫好的政策，却并没有像人们想象的那样迅速铺开。同时，政府部门、学术界对这一改革措施的争论也从未停止过。对此，社区医务人员发出这样的疑问——

　　背景介绍：据华中科技大学同济医学院对28个社区卫生服务体系建设重点联系城市的调查表明，早期试点收支两条线的城市，如上海、杭州、成都、北京等地基本制订了比较完善的收支两条线管理制度及配套方案;南京、沈阳已经开展实践;14个城市提出准备在社区卫生机构实施收支两条线管理;6个城市没有在发展社区卫生服务的实施方案中涉及是否开展收支两条线管理。28个城市中，开展收支两条线运行机制改革、建立双向转诊机制的占30%~40%左右。

　　虽然社区卫生机构实施收支两条线管理是大势所趋，但道路并不平坦。

　　地方政府担心财政难以承受而不愿尝试

　　实施收支两条线管理是政府承担社区卫生服务筹资责任的具体体现。在社区卫生服务机构实施收支两条线管理，改革机构收入与分配挂钩的内部运行机制，可以切断机构工作人员的工资待遇与机构业务收入之间的联系，从根本上杜绝社区卫生服务机构工作人员受经济利益驱动、片面追求经济利益、淡化公益性质的倾向。这一措施之所以难以全面铺开，原因在于——

　　首先，地方政府担心财政难以承受，因此，不愿意进行尝试。然而，从上海、杭州、成都等早期试点收支两条线管理城市的经验看，社区卫生服务机构实施收支两条线管理的确需要增加政府投入，但仍在政府财政承受能力之内。

　　事实上，社区卫生服务作为解决民生问题的有效手段和载体，近年来各级政府已经在着力加大投入，收支两条线只不过是通过政府对社区卫生服务机构实行收支管理，将收支分离，改变其运行机制，体现其公益性质的一种方式而已。政府只是很难下定决心将针对社区卫生服务体系建设的一次性投入转变为常规的财政预算，担心财力难以承担。根据前期的经验，相对目前我国经济发展和各级政府财力状况，我们认为政府还是有能力承担的。

　　其次，也有地方政府认为这一做法是走计划经济的老路，是吃大锅饭、养懒人的做法，跟不上市场经济的进程。

　　我们认为，收支两条线管理实施进程中配套的人事分配制度改革是能有效解决这一问题的，即在财政预算时，虽然将社区卫生服务机构等同于全额拨款的事业单位，但其内部实行的是“定编、定岗、不定人”的人事制度。同时人员的收入是通过两级绩效考核，即根据其服务的数量、质量和居民满意度，分别对社区卫生服务机构和人员进行考核，特别是政府要求的公共卫生服务和基本医疗服务完成的多少来获得的，有效地解决了养懒人的问题。并由于运行机制的改变，规范了医务人员的服务行为、改变了机构的服务模式、促进了人群更多地利用社区卫生服务，社区卫生服务机构的公益性得到进一步体现。

　　面临很多技术难点

　　首先是外部制约。社区卫生服务机构实施收支两条线管理的关键是，要改革社区卫生服务机构的运行机制。运行机制改革意味着某些突破创新，因此可能冲击原有制度，如人事制度、财务管理制度、医保制度等，需要相关部门的支持与配合。

　　人事制度冲突 社区卫生服务机构定位于基本医疗和公共卫生职能，应该明确为全额拨款的事业单位。在收支两条线管理制度下，社区卫生服务机构的人事制度设计希望采用“定编、定岗、不定人”的做法。然而，在事业单位人事制度改革尚未取得突破性进展的情况下，社区卫生服务机构的这一用人制度便与传统事业单位“定编、定岗、定人”的人事制度发生冲突。能否在事业单位人事制度改革方面作些有益尝试和探索，这需要各级政府人事部门的配合和支持。

　　财务管理制度冲突 现在多数社区卫生机构财务管理和医院的一致。社区卫生服务机构不同于医院，其提供的是基本医疗和公共卫生服务。医院财务管理制度中所有财务科目设置完全按医疗项目分类的做法，其并不适用于社区卫生服务机构。另外，由于社区卫生服务机构的“实际收入”完全来自政府，医院财务管理制度按照对医院的要求，不允许社区卫生服务机构提留事业发展基金和福利基金的规定值得商榷。能否从财务管理制度上专门针对社区卫生服务机构的特点单独设置一些科目，以及允许社区卫生服务提留事业发展基金和福利基金，并同样全部纳入财政预算还需研究和探讨。

　　医保制度设计期待突破 社区卫生服务机构为医保节约资金在理论和实践上已被证实。特别是实行了收支两条线管理后，其服务方式和行为发生了改变，如更加注重预防，居民生病少了，更加合理治疗和用药，医疗费用降低了，而目前实行的药品零差率，更是节约了大量的医保基金。然而，传统的医保支付制度设计并没有对目前的变化有所反应，没有相应的支持、鼓励和倾斜政策，导致的医保“少支”，政府“多补”的局面，加重了政府的财政负担，不利于可持续发展。因而，我们迫切需要医保制度设计的创新，特别是在目前刚开始试点的城镇居民医保上做一些探索，如“普通门诊统筹”可进一步促进人群小病在社区就诊，减轻参保人群门诊费用负担等。

　　其次是内部制约。社区卫生服务机构实施收支两条线管理作为一种新生事物，在地方政府已有充分认识的情况下，社区卫生服务机构自身还存在发展上的滞后，包括机构负责人对收支两条线管理的认识不足，医务人员根深蒂固的医疗服务模式和专科化思维理念难以转变，机构的服务能力、预算能力及管理能力难以跟进等。人员的思维理念、服务模式的转变，服务水平、预算能力及管理能力的提高，均需要一段时间。这些内部因素都制约着社区卫生服务机构收支两条线管理顺利实施。

　　当然， 在持续的摸索进程中，收支两条线管理最终会在社区卫生服务机构得到有效的推广和实施。更为重要的是，这一管理制度的实施同时能促进各个部门相关制度的改革和完善，最终有利于维护居民健康和社会经济协调发展。

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　　社区卫生收支两条线新概念

　　社区卫生服务机构实施收支两条线管理，是指将社区卫生服务机构收入全部上缴政府、支出全部纳入财政预算的一种财务管理模式。其目的是为了改变社区卫生服务机构原来依靠自身收入维持其运行的机制，即彻底切断社区卫生服务机构人员的收入与其业务收入之间的利益链条，转变其“趋利”的手段和方式。

（责任编辑：龙彩霞）