急性上消化道出血多为非静脉曲张性，如消化性溃疡、消化道黏膜糜烂、恶性肿瘤、Mallory–Weiss综合征、Dieulafoy溃疡等。近日，欧洲胃肠内镜协会（ESGE）再次更新了非静脉曲张性上消化道出血（NVUGIH）内镜诊断和处理指南[1]，指南从内镜处理前、中、后三个不同的时间段进行了相关意见的推荐。
内镜处理前
■ 患者评估和复苏
1. ESGE推荐应立即对急性上消化道出血（UGIH）患者进行血流动力学状态评估，如果存在血流动力学不稳定，则应迅速补充晶体液以恢复血容量（强烈推荐，低质量证据）。
■ 红细胞输注策略
2. ESGE推荐对于血流动力学稳定且没有心血管疾病史的UGIH患者，应遵循限制性输血原则，即患者血红蛋白≤7g/dL时进行红细胞输注；输注红细胞后，患者血红蛋白的目标值为7-9g/dL（强烈推荐，中等质量证据）。
3. ESGE推荐对于血流动力学稳定且存在急慢性心血管疾病的UGIH患者，血红蛋白≤8g/dL即可进行红细胞输注；输注红细胞后，患者血红蛋白的目标值为10g/dL（强烈推荐，低质量证据）。
■ 患者危险程度分层
4. ESGE推荐采取Glasgo-Blatchford评分（GBS）对急性UGIH患者进行内镜检查前的危险程度分层。GBS≤1的患者出现以下事件的风险极低：再次出血、30天内死亡、需要住院干预，因此这部分患者可以在门诊进行处理（强烈推荐，中等质量证据）。
■ 抗血栓药物的处理（抗血小板药和抗凝药）
5. ESGE推荐对于仅采取低剂量阿司匹林作为心血管事件一级预防的患者，应暂时停用阿司匹林，对患者再次进行阿司匹林临床应用指征评估后，可再次启动一级预防（强烈推荐，低质量证据）。
6. ESGE推荐对于仅采取低剂量阿司匹林作为心血管事件二级预防的患者，不得停用阿司匹林；如果已经停用，则应尽快（最好3-5天内）重新启用阿司匹林（强烈推荐，中等质量证据）。
7. ESGE推荐对于采取双重抗血小板治疗（DAPT）作为心血管事件二级预防的患者中，不得停用阿司匹林，另外一种抗血小板药物可以停用，但应尽快（最好5天内）重新服用；同时，ESGE建议这类患者应进行心内科会诊（强烈推荐，低质量证据）。
8. ESGE推荐对于正在服用抗血小板药物的NVUGIH患者，不应常规输注血小板（强烈推荐，低质量证据）。
9. ESGE不推荐急性NVUGIH患者使用氨甲环酸（强烈推荐，低质量证据）。
10. ESGE推荐对于正在使用维生素K拮抗剂（VKAs）的急性UGIH患者，不应使用抗凝剂（强烈推荐，低质量证据）。
11. ESGE推荐对于服用VKAs且血流动力学不稳定的急性UGIH患者，应可给予小剂量维生素K加静脉注射凝血酶原复合物（PCC）或新鲜冰冻血浆（FFP）（如果PCC不可用)。需要注意的是，不能因进行这些治疗而延误内镜检查或必要时的镜下止血操作（强烈推荐，低质量证据）。
12. ESGE推荐对于直接口服抗凝药（DOAC）的急性UGIH患者，应停用DOAC，无需延期内镜检查。对于严重持续性出血的这类患者，可使用DOAC逆转剂或静脉输注PCC（强烈推荐，低质量证据）。
■ 质子泵抑制剂（PPI）治疗
13. ESGE推荐对于急性UGIH患者，可在内镜操作前进行大剂量PPI治疗，但是此治疗不得延误早期的内镜检查（弱推荐，高质量证据）。
■ 生长抑素及其类似物
14. ESGE不推荐生长抑素及其类似物（奥曲肽）用于NVUGIH患者（强烈推荐，低质量证据）。
■ 鼻/口胃管抽吸和灌洗
15. ESGE不推荐常规采取鼻/口胃管对急性UGIH患者进行抽吸/灌洗操作（强烈推荐，中等质量证据）。
■ 气管插管
16. ESGE不推荐对急性UGIH患者在进行上消化道内镜检查前常规进行气管插管（强烈推荐，高质量证据）。
17. ESGE推荐对于部分急性UGIH患者（如活动性出血、躁动或存在脑病导致无法控制自主呼吸），可在内镜操作前预防性的进行气管插管以起到保护气道的作用（强烈推荐，低质量证据）。
■ 促动力药
18. ESGE推荐对于部分患者（临床症状严重或持续活动性出血），可在内镜操作前静脉输入红霉素（强烈推荐，高质量证据）。
内镜处理
■ 上消化道内镜检查的时机
1. ESGE推荐采用以下定义区分急性UGIH患者进行内镜检查的时机：紧急（≤12小时）、早期（≤24小时）以及延迟（＞24小时）内镜检查，以上时间窗定义为从患者入院至开始内镜检查之前（强烈推荐，中等质量证据）。
2. ESGE推荐应在血流动力学复苏后进行早期（≤24小时）的上消化道内镜检查（强烈推荐，高质量证据）。
3. ESGE不推荐患者进行紧急（≤12小时）上消化道内镜检查，因为与早期内镜检查相比，进行紧急上消化道内镜检查患者的预后并未得到明显改善（强烈推荐，高质量证据）。
4. ESGE不推荐患者在入院6小时内进行上消化道内镜检查，因为这样操作或与患者临床结局更差相关（强烈推荐，中等质量证据）。
5. ESGE推荐在定义或指导急性UGIH患者内镜检查时机时，不应考虑以下因素：抗血小板以及抗凝药物的使用、国际标准化比值（强烈推荐，低质量证据）。
■ 全时待命的医疗资源
6. ESGE推荐内镜中心应有精通内窥镜止血技术、可全时待命的内镜医师以及具有内镜设备使用技术专长、可全时待命的护理人员，以便进行24/7的全天候内镜检查。（强烈推荐，低质量证据）
■ 内镜诊断
7. ESGE推荐采取Forrest（F）分型对所有消化性溃疡出血患者进行高危和低危的区分（强烈推荐，高质量证据）。
8. ESGE推荐对于镜下FIa、FIb或FIIa分型的病变，应进行镜下止血，因为这些病变有高度风险，会出现持续出血或再次出血（强烈推荐，高质量证据）。
9. ESGE推荐对于镜下FIIb分型的病变，应镜下移除血凝块。一旦血凝块被移除，应谨慎观察此部位是否有FIa、FIb或FIIa病变，如果存在，则应进行镜下止血（弱推荐，中等质量证据）。
10. ESGE不推荐对镜下FIIc或FIII分型的病变进行镜下止血（强烈推荐，中等质量证据）。
11. ESGE不推荐常规应用超声内镜对消化性溃疡出血患者的病变进行评估（强烈推荐，低质量证据）。
12. ESGE不推荐常规采取胶囊内镜对急性UGIH患者进行评估（强烈推荐，低质量证据）。
■ 消化性溃疡出血的镜下治疗
13. FIa、FIb（活动性出血）
（a) ESGE推荐联合应用肾上腺素注射疗法和另外一种止血疗法（接触式热疗或机械疗法）（强烈推荐，高质量证据）。
（b) ESGE推荐对于部分FIa、FIb病变，尤其是＞2cm、暴露血管＞2mm或病变位于高危血管区域（如胃十二指肠动脉、胃左动脉），应考虑将帽扣式金属夹作为一线治疗方案（弱推荐，低质量证据）。
14. ESGE推荐对于FIIa（无活动性出血的裸露血管）的患者，可单独采取以下任意一种治疗方式：接触式或非接触式热疗，机械疗法或硬化剂注射。也可采取这些治疗方式与肾上腺素注射疗法相结合的策略进行治疗（强烈推荐，高质量证据）。
15. ESGE不推荐单独采用肾上腺素注射疗法进行止血，这种治疗方式应与其他的止血治疗方式相结合进行（强烈推荐，高质量证据）。
16. ESGE推荐持续性出血定义为：经标准止血治疗无效的持续性、活动性出血（强烈推荐，高质量证据）。
17. ESGE建议对于标准止血方法治疗无效的持续性出血患者，应考虑采取局部喷洒止血喷雾/止血粉或帽扣式金属夹的治疗方式（弱推荐，低质量证据）。
18. ESGE推荐对于所有镜下止血治疗方式均无效的持续性出血患者，应考虑经导管血管造影栓塞术（TAE）。如果TAE失败或无法进行TAE，则应考虑手术治疗（强烈推荐，中等质量证据）。
19. ESGE建议可将止血夹作为消化性溃疡出血患者镜下止血治疗的备选方案（弱推荐，中等质量证据）。
内镜处理后
■ PPI治疗
1. ESGE推荐对接受镜下止血以及未经内镜治疗的FIIb（附着血凝块）患者，应采取大剂量PPI治疗。
（a) 内镜检查后，应以静脉推注、然后连续静滴PPI（例如80mg静推，然后8mg /小时静滴）的方式进行治疗，持续72小时（强烈推荐，高质量证据）。
（b) 可将静脉滴注（每天两次）或口服（每天两次）高剂量PPI作为备选治疗方案（强烈推荐，高质量证据）。
■ 第二次内镜检查
2. ESGE不推荐将第二次内镜检查作为NVUGIH患者的常规处理策略（强烈推荐，高质量证据）。
■ 再次出血的处理
3. ESGE推荐再次出血定义为：患者初次镜下止血治疗成功后再次出现出血（强烈推荐，高质量证据）。
4. ESGE推荐对于有再次出血临床证据的患者应重复上消化道内镜检查，如果检查时发现镜下止血指征，应进行镜下止血（强烈推荐，高质量证据）。
5. ESGE推荐对于上述镜下止血失败的患者，应考虑TAE，如果TAE失败或无法进行TAE，则应考虑手术治疗（强烈推荐，高质量证据）。
6. ESGE推荐对于有再次出血临床证据的消化性溃疡患者，可考虑采取帽扣式金属夹的治疗方式，如果此治疗方式失败，应考虑TAE，如果TAE失败或无法进行TAE，则应考虑手术治疗（强烈推荐，中等质量证据）。
■ 幽门螺杆菌（Hp）
7. ESGE推荐对于消化性溃疡源性的NVUGIH患者，应在首次内镜检查时检测Hp，如果Hp为阳性，则应选择合适的根除方案对Hp进行根除（强烈推荐，高质量证据）。
8. ESGE推荐对于首次内镜检查时Hp为阴性的患者，应进行第二次Hp检查（强烈推荐，高质量证据）。
9. ESGE推荐留存Hp被成功清除的证据（强烈推荐，高质量证据）。
■ DAPT联合PPI
10. ESGE推荐对于需要持续DAPT的急性NVUGIH患者，应联合给予PPI（强烈推荐，中等质量证据）。
■ 重启抗凝治疗[VKAs，直接口服抗凝剂（DOACS）]
11. 由于考虑到血栓栓塞的风险，ESGE推荐对于需要持续抗凝治疗的急性NVUGIH（如消化性溃疡出血）患者，一旦出血被控制，应在出血7天内恢复抗凝治疗，如果7天内无法恢复，则应在7天之后尽快恢复。DOACS较VKAs起效更快（强烈推荐，低质量证据）。
12. ESGE推荐对于存在NVUGIH病史且需要持续抗凝治疗的患者，应服用PPI以预防胃肠道再次出血（强烈推荐，低质量证据）。
参考文献：
[1]Gralnek IM， Stanley AJ， Morris AJ， et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH)： European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2021. Endoscopy 2021. DOI： https：//doi.org/10.1055/a-1369-5274
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