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每年口腔溃疡3次以上,你可能得了白塞病?

2020-12-04 00:00:02医学界
核心提示:4种治疗新手段,为BD患者带来新希望!

2020年11月28日,第十五届全国风湿病诊治新进展研修班在北京线下线上同时举办,此次研修班围绕风湿病诊治热点及学科发展为专题展开。来自北京大学人民医院风湿免疫科的刘田教授分享了白塞病(BD)的诊治难点解析,本文整理此专题精彩内容,与大家共享学术盛宴!

01 "丝绸之路病"从何而来?BD 3大临床表现要注意!

报告伊始,刘田教授首先介绍了BD的历史渊源,公元前4世纪,"医学之父"希波克拉底就在其著作中记录了一种小亚细亚地方病,该病具有口腔和生殖器溃疡、慢性眼疾以及皮肤疱疹等表现,酷似BD。

我国汉朝,"医圣"张仲景也在他的传世名著《伤寒杂病论》中描述了一种名为"狐惑"的疾病,该病特点"状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐"。这是我国最早的关于BD的记录。

BD是一种原因不明的血管炎为病理基础慢性多系统疾病,临床表现是反复的口腔阿弗他溃疡和生殖器溃疡、眼病、皮肤损害、关节、胃肠、神经、血管。BD好发于地中海、东亚及中东地区,沿古丝绸之路分布,故又称为"丝绸之路病"。其在全世界发病率有所不同,土耳其:80-420/10万,亚洲:13.5-20/10万,欧洲:0.12-0.62/10万,中国:0.01%(图1)。此病好发于青壮年男性,但也有一些研究提示男女发病率相同,男性病情重于女性。

2019年伊朗一项研究发现7641例白塞病患者发病年龄25.6岁,男性更常见(55.8%),且男性常见症状除了口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎,还有一个易被忽视的症状-附睾炎(5%),若男性出现附睾炎,需警惕有无白塞病。

02 BD患者吃辣椒也没关系?

患者通常认为自己不可以吃辛辣刺激食物,否则会导致口腔溃疡发作。但一项研究发现辣椒与BD的发作无明显相关,且有研究认为吸烟是口腔溃疡的保护因素,刘田教授认为可能吸烟对溃疡的愈合有一定相关性。那到底什么与BD有关呢?压力、刷牙方式、感染、女性月经期与BD明显相关。

03 诊断BD的两大分类标准你真的看懂了吗?

BD为什么诊断困难呢?因为BD异质性很强,并且在不同国家、不同人群临床表现不同,在日本、中国地区等东亚地区,眼炎发病率较高;西亚地区或者欧洲地区眼炎相对较低,其他症状血管炎、神经系统及胃肠道均不同(图3)。

因为不同国家的临床表现不同,是否可以用同一个标准来进行判断?对于BD诊断初始使用最多的是1989年国际白塞病分类标准:

1、反复口腔溃疡:每年3次以上。

2、反复外阴溃疡。

3、眼病变:前后葡萄膜炎。

4、皮肤病变:结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹性脓疱。

5、针刺试验阳性。

有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以上者,可诊断为本病,但需除外其他疾病。

1989标准主要还是强调皮肤损害,而血管炎、神经系统受累、胃肠道受累均未提及。故2014年提出新的一个分类标准,其是积分制,得分≥4分即可诊断BD,而口腔溃疡和生殖器溃疡各2分,且未纳入肠道病变,故2014年标准易造成误诊。上述两个标准在对BD的诊断上都具有局限性,故造成了BD的诊断困难。

04 诊断BD新指标:2个抗体康一康

1、抗主动脉内皮细胞抗体(AECA):研究发现其在BD诊断中的敏感性54.5%,特异性87.2%,提示其可作为BD诊断很重要的一个免疫学指标。

2、抗tubulin-α-1c抗体:相关研究发现其在BD诊断中的敏感性61.4%,特异性88.4%,未来或许可以应用到临床中。

05 BD治疗5大原则与指南要牢记!

1、BD治疗目标时迅速抑制炎症的恶化和复发,防止不可逆的器官损伤。

2、必要时多学科联合治疗。

3、应该根据年龄、性别、器官受累的类型和部位和患者意愿进行治疗。

4、眼、血管、神经和胃肠受累可能预后较差。

5、多数病人的病情可能随着时间推移而改善。

2018年EULAR推荐的指南中针对不同病变有不同的治疗方案选择:

以上表格中的治疗是传统治疗,那有没有一些新的治疗方案呢?

06 BD治疗新手段带来新希望!

1、白介素-2(IL-2):小计量IL-2治疗红斑效果较好,治疗后Th17下降(图4),说明IL-2在未来治疗BD是有潜力的。       

2、阿普斯特:FDA第一种批准治疗BD口腔溃疡的药物,今年研究发现其可明显改善口腔溃疡的疼痛。

3、阿达木单抗:阿达木单抗可有效改善BD症状。

4、托法替布:郑文洁教授研究发现在13例血管及胃肠道BD中,在原有激素和免疫抑制剂治疗基础上,加用托法替布5mg BID口服治疗。平均随访半年,评估白塞病活动性评分(BDCAF)下降。但有两例出现了带状疱疹。

07 BD特殊人群需关注!

除了常规治疗,还有一些特殊情况需要我们关注,比如BD与妊娠的关系,研究发现:

1、46名BD患者76次妊娠,27次(35.5%)BD复发,其中口腔溃疡(74.8%)、生殖器溃疡(67.6%)和眼部(32.4%)并发症最为常见。

2、妊娠期间BD患者并发症的整体发生率为15.8%,并发症包括流产(5例),HELLP综合征(1例)及原发性免疫性血小板减少症(ITP 1例)。

3、BD合并深静脉血栓史患者与产科并发症的风险之间存在明显相关性(OR 7.25,95% CI 1.21-43.46,P=0.029)

4、BD本身并不影响分娩时的胎龄和新生儿出生后的结局。

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