重磅！时隔20年，非结核分枝杆菌病终于出指南了！

非结核分枝杆菌（non-tuberculous Mycobacteria），以下简称NTM，不是指除结核分枝杆菌以外的分枝杆菌，而是指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外一大类分枝杆菌的总称。

2000年我国制定了“NTM病诊断与处理指南”，此后近20年未再出指南，直到2020年11月《中华结核和呼吸杂志》 才发表了《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）》，可见此病诊治困难，这些年进展缓慢。

该指南有近30页，洋洋洒洒数万字，今天和各位小伙伴分享该指南的精华和亮点。

1 NTM的分类

一般根据该类菌群在试管内的生长温度、生长速度、菌落形态、色素产生与光反应的关系等将其分为4组：Ⅰ组：光产色菌；Ⅱ组：暗产色菌；Ⅲ组：不产色菌；Ⅳ组：快速生长型分枝杆菌（常见的有脓肿分枝杆菌复合群、偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌）。

特点是前3组实际上为缓慢生长分枝杆菌，而第4组则生长快速，3~5天内即有肉眼可见菌落，多数在1周内生长就很旺盛。因此，不能简单地说生长慢就是结核菌，很多NTM也生长缓慢。

有一个英文缩写很重要——MAC，指鸟分枝杆菌复合群。

另外，需要特别注意，随着科技发展，不断有新菌种被发现，目前发现MAC其实有10余种分枝杆菌，其中一种是鸟分枝杆菌，然而鸟分枝杆菌又可以再分为4个亚种。随着基因分型技术不断完善，新NTM菌种及亚种还将不断被发现。

2 会传播的疾病不一定是传染病

传染病是一个人为规定的社会学概念，通常这种疾病可借由直接接触已感染的个体、感染者的体液及排泄物、感染者所污染到的物体，可以通过空气传播、水源传播、食物传播、接触传播、土壤传播、垂直传播（母婴传播）、体液传播、粪口传播等。痰可培养出多重耐药肺炎克雷伯杆菌，医院要实行床旁接触隔离，避免交叉感染。假如克雷伯杆菌肺炎不会传染，医生为何要因此洗手呢？

不过，很多感染性疾病传染性非常弱，免疫力正常的健康人不会感染，更不可能像新冠病毒那样全球播散，所以，这类感染性疾病一般不算传染病。

近年来有研究表明脓肿分枝杆菌病可通过人与人之间进行传播，尤其是囊性肺纤维化患者，可能是通过气溶胶或污染物传播。

不过目前在很多国家，NTM病仍未列入传染病管理，也无需上报。

3 流行病学

NTM病的流行病学研究较为困难，因为在大多数国家NTM病的报告不是强制的。我国结核病流行病学调查资料显示，NTM的分离率由1979年的4.3%上升至2010年的22.9%，反映了我国NTM病呈明显上升趋势。

NTM病增加的原因尚不清楚，可能因为：技术进步（实验室培养技术与方法的改进）、临床医生对此病的认识提高、免疫力下降及免疫力抑制人群增多、长期服用抗菌药物（可能为NTM提供生长繁殖的良好环境）、环境暴露的増加（如热水器的广泛使用以及与淋浴器气溶胶接触、人与人之间的传播等有一定关系。

我个人觉得，主要原因是技术进步以及临床医生对此病的认识提高。

4 危险因素

4.1：患者因素：各种原因导致的免疫力低下。有肺部基础疾病的人群易患NTM肺病，如肺结核、支气管扩张、慢阻肺、尘肺、过敏性支气管肺曲霉病、胸廓畸形、胸部肿瘤及肺移植术后等。甚至连胃食管反流、类风湿关节炎、维生素D缺乏症及营养不良等均是NTM病的危险因素。

4.2：药物因素：导致免疫力下降的药物。另外，阿奇霉素、某些吸入性抗生素、质子泵抑制剂等可使患者易患NTM病。有趣的是，阿奇霉素既可以治疗NTM感染，也会使患者容易患上NTM病。

4.3：环境因素：一句话总结，NTM无处不在。研究结果显示，某些NTM如MAC、蟾分枝杆菌、偶发分枝杆菌和龟分枝杆菌对消毒剂及重金属具有一定耐受性，这些顽固分子可在自来水系统中生存。划重点，你家的自来水中有NTM！另外，也要注意心脏外科手术加热‐冷却系统中可能存在NTM（如奇美拉分枝杆菌），可导致患者感染。

5 发病机制

NTM可通过呼吸道、胃肠道、皮肤等途径侵入人体，其致病过程与结核病相似，但具体的免疫反应分子机制还未完全阐明。

人体感染NTM后，由于免疫功能减弱，不能有效控制NTM感染，最终才进展为NTM病。

6 病理变化

NTM与结核菌在菌体成分和抗原上多具共同性，NTM病的病理改变与结核病相似，二者很难鉴别。但相对于结核，NTM毒力较弱，患病后机体组织反应也较弱，其病变程度相对较轻，干酪样坏死较少，纤维化常见。

7 临床表现

简单地说，NTM病具有与结核病相似的临床表现。

NTM肺病与肺结核类似，但全身中毒症状等相对较轻。有些患者可能长期无明显症状，有些患者表现为咳嗽、咳痰，少数患者病情进展较快，表现为咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、盗汗、低热、乏力、消瘦等。

NTM甚至可表现为播散性淋巴结炎、皮肤病变、骨病、肝病、胃肠道感染以及心内膜炎、心包炎、脑膜炎等。偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌可引起牙龈炎，MAC可引起泌尿生殖系统感染，偶发分枝杆菌引起眼部感染。

8 为什么说培养到NTM不能确诊？

肺结核诊断的金标准不是病理，而是痰培养到结核菌，然而，NTM病的诊断标准既不是单纯的病理，也不是单纯的培养到NTM。

我读研究生的时候在广州市胸科医院（结核病医院）做过课题，在结核病医院痰培养到NTM乃是家常便饭，然而在综合医院NTM非常少见，以至于培养到NTM就像见到外星人，很多医生就像捡到个宝一样喜出望外，分分钟给患者诊断NTM病，顺便秀操作！

指南明确说了，NTM在自然界广泛存在，某些NTM对消毒剂及重金属具有一定耐受性，可在自来水系统中生存。家里的自来水中都有NTM，室内游泳池、热水浴缸、室内加湿器、淋浴器的气溶胶以及花园、盆栽土壤扬起的灰尘中均可能含有NTM。患者用自来水漱口后再吐痰行痰培养，就可能被污染。所以，不能单纯依靠微生物培养诊断NTM病。

通常来说，临床样本中分离到MAC，以及脓肿、堪萨斯、玛尔摩、蟾、瘰疬、龟、偶发、海分枝杆菌等，都有致病的可能性，而戈登、产黏液、不产色、土分枝杆菌等一般不致病或致病性弱，分离到该菌株可能为污染或短暂的定植。

指南明确说了，不同临床标本所分离培养到的NTM菌株临床意义有所不同，来自血液、淋巴结、骨髓、肝脏、肾脏和脾脏等来源的标本分离到NTM往往意味着致病菌，而痰液、诱导痰、支气管冲洗液及支气管肺泡灌洗液等呼吸道标本分离的NTM要排除标本污染或呼吸道定植的可能。指南说的是血培养到NTM往往意味着致病菌（没说一定是致病菌，因为NTM无处不在，就算是血培养也难以完全避免被污染）。

对于多份样本或是多个部位的样本分离到同一菌种、检测到大量的NTM存在（如标本涂片检查阳性或培养获得大量菌落）、从无菌部位或是血液中分离到NTM时，临床意义更大。注意，指南没有说这样就可确诊。

假如培养分离到菌量很低、产色的快速生长型分枝杆菌时，几乎可以判定不是致病菌，不必开展进一步的菌种鉴定。

9 如何行NTM微生物学检查？

各种标本，如痰液、诱导痰、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液，以及肺、淋巴结、肝脏、肾脏、脾脏等活检组织，还有血液、骨髓分泌物、体液和粪等标本均可进行NTM检测。

如果检测目的是为了诊断，则要求留取多份标本，而且不同标本不能在同一天采集。临床标本应尽快检测（若不能及时处理，应置于4℃保存）。不应使用咽拭子培养或血清学检测结果诊断NTM病。

若考虑是NTM病，在留取标本期间要避免使用抗菌药物，尤其是大环内酯类、喹诺酮类、氨基糖苷类、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶及利奈唑胺等药物（可杀灭NTM），建议必要时停药至少2周后再采集标本。这在临床上操作很困难，但病情轻的患者尽量停药后采集标本。

抗酸染色阳性率非常低，且不能与结核区分，目前培养仍然是检测NTM最灵敏的技术之一。NTM种类太多，培养阳性者尽量行菌种鉴定，要不然下一步很难精准治疗。

直接同源基因或序列比较方法，是目前菌种鉴定的“金标准”。

10 NTM药敏试验可能不准

药敏有效，不等于临床有效。很多NTM药敏试验结果与临床疗效关系不明确。

只有部分药敏结果参考价值较大，比如大环内酯类和阿米卡星耐药与MAC病治疗失败有关，利福平耐药与堪萨斯分枝杆菌病治疗失败有关，大环内酯类和阿米卡星耐药与脓肿分枝杆菌肺病治疗失败有关，头孢西丁、阿米卡星和磺胺甲噁唑/甲氧苄啶等耐药与肺外脓肿分枝杆菌病治疗失败有关。

11 影像学表现

NTM肺病与肺结核及其他肺部感染不容易区分。

小叶中心结节影与支气管扩张影混合存在是NTM病较为常见的典型影像学表现。病变多累及双肺上叶尖段和前段、右肺中叶及左肺舌段。

CT多表现为结节、斑片、空洞、支气管扩张、树芽征、磨玻璃、纤维条索影、肺气肿、肺体积缩小等，纵隔淋巴结肿大少见，且通常多种病变形态混杂存在，胸膜渗出、心包积液等相对少见。

特点是，一般情况下胸部影像学病灶可长期无变化或病灶时好时坏。变化比结核慢，是其一般特点。

肺外NTM病的影像学表现文献报道较少。

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