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急性胰腺炎诊治指南5大版块更新,专家帮你划重点!

2020-11-03 00:00:04医学界
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核心提示:更新要点,拿小本本记起来!

中华医学会第二十次全国消化系病学术会议于10月30日线上线下同步召开,来自中国人民解放军沈阳军区总医院消化内科主任郭晓钟教授就《2019年急性胰腺炎(AP)诊治指南》(以下简称指南)的更新进行解读。

郭晓钟教授介绍到,本次2019急性胰腺炎诊治指南采用GRADE分级,基于2013版急性胰腺炎诊治指南,对疾病分类、诊断标准、辅助检查和治疗上作出一些调整,其中包含30条陈述。本次会议上,郭晓钟教授就其中部分内容进行重点讲解,尤其强调早期液体复苏。

新增AP分类:伴有感染的危重急性胰腺炎

一、改中度AP为中度重症AP

根据指南推荐意见1,急性胰腺炎临床上分为三类:轻症AP、中度重症AP、重症AP。

轻症AP:具备AP的临床表现和生化改变,不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症,通常在1-2周内可恢复;

中度重症AP:具备AP的临床表现和生化改变,伴有一过性器官衰竭(48小时内可恢复),或伴有局部或全身并发症;

重症AP:具备AP的临床表现和生化改变,必须伴有持续(>48小时)的器官功能衰竭,如果后期合并感染则病死率极高。

郭晓钟教授指出,既往指南中AP分轻症、中度、重症,而重症医学科将其分为轻症、中度重症、重症,为统一规范,在2019版指南中对AP的分类表述进行更新。

二、新增分类

根据指南推荐意见2,伴有感染的危重急性胰腺炎(CAP)是一种新分类,值得临床关注。

CAP是在重症急性胰腺炎(SAP)的定义上衍生而来的,伴有持续(>48小时)的器官功能衰竭和胰腺/全身感染,病死率极高,值得临床密切关注。

郭教授指出,尽管如此,目前国际上对AP分类采用三分类还是四分类并没有明确统一,且四分类原则在判断AP严重程度上未表现出显著优势。

病因变化:高甘油三酯血症性AP日益增多

一、AP一般病因

根据指南推荐意见3,胆源性AP目前是我国AP的主要病因,高甘油三酯血症引起的AP增多明显,需要引起重视。

急性胆源性胰腺炎(ABP)诊断和处理时机非常重要,尤其应该注重胆道微结石。

郭教授指出,胆石症是我国AP的主要病因,酒精性则位居第二,虽然目前没有确切的循证依据支持,但从临床上看来,高甘油三酯血症性急性胰腺炎(HTGP)日渐增多,并呈年轻化、重症化的趋势,极有可能超越酒精性AP成为第二大病因。

二、AP医源性病因

郭教授指出,虽然内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、小肠镜操作术、外科手术可以减轻相关症状,但也易诱发AP,其中ERCP引发的术后急性胰腺炎发生率约为4%~8%,且部分易发展为SAP。

根据指南推荐意见4,ERCP是AP最常见的医源性病因,对高危人群需采取积极措施预防。

目前,预防措施也在指南中有明确建议:术前术后即时应用非甾体类抗炎药物肛栓、术前大剂量生长抑素静滴、胰管支架置入等。

警惕并发症:感染性胰腺坏死增加死亡率

一、局部并发症

根据指南推荐意见5,AP的局部并发症包括:急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死和感染性胰腺坏死。

郭教授提出,一旦出现感染性胰腺坏死,则提示患者病情加重,此时,死亡率也大幅度增加。

二、全身并发症

1.全身并发症包括全身炎症反应综合征(SIRS)、器官功能衰竭(OF)、脓毒症(Sepsis)、腹腔内高压(IAH)/腹腔间隔室综合征(ACS)和胰性脑病(PE)。

SIRS是AP最常见的全身并发症,判断SIRS的指标包括:

心率>90次/分

体温<36℃或大于38℃

白细胞计数<4×109/L或>12×109/L

呼吸频率>20次/分或二氧化碳分压<32mmHg

郭教授强调,SIRS的四个指标如果不能及时诊疗,极有可能发展为中度重症或重度胰腺炎,需要我们在临床上及时关注,及早处理。

2.IAH和ACS是AP的严重全身并发症,容易导致OF,需要密切监测。

郭教授指出,指南推荐意见提示我们在AP病程中需要更多关注腹腔压力。膀胱压是测定ACS的间接指标,持续或反复>12mmHg或16cm H2O则可定义为IAH。

IAH根据腹腔内压力分为四级:Ⅰ级:12~15mmHg;Ⅱ级:16~20mmHg;Ⅲ级:21~25mmHg;Ⅳ级:>25mmHg。

辅助检查:注意这两个指标

一、增加脂肪酶为辅助检查指标

根据指南推荐意见8,血清淀粉酶或脂肪酶升高3倍以上时,需考虑AP,二者的活性高低与病情严重程度不呈相关性。

郭教授解释道,既往因为监测手段和技术问题,临床诊断AP以检测淀粉酶为主。而目前认为,相较于血清淀粉酶,脂肪酶升高出现的更早并且持续的更久。对发病12小时~3天内就诊的患者,淀粉酶敏感性更高,对更早期或后期就诊的患者,脂肪酶的敏感性可能更高。

值得注意的是,郭教授强调,如果这两个指标随着患者的病情好转逐渐下降,且影像学检查也逐渐正常,说明病情向愈;如果患者病情没有缓解,且影像学检查不减反重,说明患者病情出现危象,存在死亡风险。

二、其他血清实验室指标

另外,血清C反应蛋白(CRP)、尿素氮、肌酐、血钙、降钙素原等都能反映AP的严重程度,对中度重症胰腺炎和重症胰腺炎需要密切关注。

三、选择不同的检查方式有助于明确AP诊断

郭教授指出,临床上有15%~30%胰腺炎的病因无法查明,通常会诊断为特发性胰腺炎,事实上是因为胆道微结石或十二指肠乳头狭窄等其他原因引起。

CT有助于AP起病初期的诊断,而增强CT可精确判断胰腺坏死和渗出范围,并判断是否存在并发症。

在疾病发展过程中,如果没有胆石症而发生胆管炎,可以选择磁共振胰胆管成像(MRCP),必要时进行超声内镜(EUS)检查以明确是否存在胰腺微小肿瘤、胆道微结石和慢性胰腺炎。

但以上检查都应该注意避免医源性重症胰腺炎。

AP治疗:如何把握早期液体复苏界限?

一、液体复苏

1.早期液体复苏极为重要

郭教授强调,早期液体复苏对AP的治疗和预后极为重要,尤其是48小时内的液体复苏和监测。如果补液不充分,则会加重病情,如果补液超量,又会引发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和ACS。

那么,如何把握这个界限呢?

根据指南推荐意见12,早期液体复苏时推荐采用“目标导向治疗”策略,注意输注液体的晶体:胶体比例,控制输液速度。

“目标导向治疗”策略分为快速扩容和调整体内液体分布,必要时需要使用血管活性药物以维持血压。

扩容时应注意晶体与胶体的比例,通常推荐晶体:胶体=2:1,在快速扩容阶段输液速度可调至5~10ml/kg/h。

2.早期复苏应设立复苏终点

根据指南推荐意见13,早期液体复苏时每隔4~6小时评估液体需求,以免补液过度。

补液成功的指标包括:

尿量>0.5~1ml/h、平均动脉压>65mmHg、心率<120次/分,尿素氮<7.14mmol/L、红细胞压积在35%~44%。

3.晶体液选择也有变化

既往各大指南和研究均推荐乳酸林格氏液,根据指南推荐意见14,乳酸林格氏液和生理盐水作为晶体液均可用于液体复苏,不推荐羟乙基淀粉作为胶体应用于液体复苏。

二、持续性肾脏替代治疗(CRRT)

CRRT的指征包括伴有急性肾功能衰竭,或尿量≤0.5ml/kg/h;早期伴2个或以上OF;SIRS伴心动过速、呼吸急促,且经一般处理后改善不明显;伴严重水电解质紊乱;伴PE。

郭教授指出,在CRRT过程中,应注意血源性感染的风险。

三、ACS的处理

一般合并IAH/ACS的SAP患者,需要密切监测腹腔内压力,同时采取积极的非手术干预措施,如胃肠减压、腹腔减压、改善腹壁顺应性或补液等,将IAP维持在15mmHg,经以上处理仍未缓解,则考虑外科干预,甚至开腹手术减压。

四、营养支持

对轻症急性胰腺炎患者在耐受情况下尽早开放饮食。但郭教授提出,目前临床上对此意见难以接受,所以建议2-3天后即可饮食,但肠梗阻患者或严重呕吐的患者,则严格禁食。

对中度重症及重症胰腺炎,推荐尽早实施肠内营养。郭教授指出,目前国内极少开展鼻胃管给予肠内营养,但在以后的研究和临床工作中可以进行尝试。

关于抗菌药物治疗、内镜治疗、手术选择等方面,由于时间关系,郭教授未进行过多赘述,但根据指南意见,相信大家能有所获益,更好地开展临床工作。

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