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RA患者千万要小心骨折,这两种治疗方法缺一不可! | APLAR 2020

2020-10-30 00:00:02医学界
核心提示:RA患者的骨质疏松风险评估及临床治疗管理尤为重要。

10月26日,来自中国台湾长庚医院的郑添财(Tien-Tsai Cheng)教授介绍关于类风湿关节炎(RA)相关骨质疏松和骨折的中国台湾经验。

01 骨质疏松和骨折是RA的主要合并症

RA是一种慢性致残性疾病,RA患者发生局部和全身性骨质疏松症风险明显升高,骨质疏松及骨折使患者生活质量明显下降、死亡率增加。郑教授等人开展研究纳入651位RA患者,结果发现骨质疏松和骨折是RA的主要合并症。

自2008至2014年,一项全国性的调查研究总共纳入18992名研究对象,其中包含RA患者880名。研究发现与非RA患者相比,RA患者股骨颈和髋部的骨密度水平明显减低,骨折发生率明显升高,FRAX评分预测10年主要部位骨质疏松性骨折及髋部骨折概率更高。

02 为何RA患者骨质疏松和骨折发生率如此之高?

RA患者骨折风险高可能与多个因素有关,如病程、病情活动、使用糖皮质激素、生活方式、血清学指标以及药物影响等。郑教授等人研究随访3年,发现血清阳性RA患者有显著的骨丢失,骨质疏松症发生率及10年骨折风险升高,如同时存在多个自身抗体可能会加重对骨密度的不利影响。

03 RA患者骨质疏松和骨折治疗药物研究

从2014年9月至2019年3月招募RA患者,记录其临床特征、骨密度和脆性骨折证据,研究期结束时重复测量骨密度。郑教授还进一步调查RA患者接受3年生物制剂/靶向合成改善病情抗风湿药(b/tsDMARDs)和传统合成改善病情抗风湿药物(csDMARDs)后骨密度变化。对总共388名参与者完成为期3年的随访,参与者按倾向评分匹配(1:2)分为b/tsDMARD+csDMARD治疗组和csDMARD治疗组,分别为92名和184名。3年后,b/tsDMARDs+csDMARDs治疗组股骨颈、髋和腰椎关节的骨密度水平较稳定(P=0.09,0.15,0.87)。但是,csDMARDs治疗组发现有明显的骨密度水平下降(P=0.045,0.001,0.004)。此项研究认为长期b/tsDMARDs治疗对RA患者骨丢失具有保护作用。

但是,不论b/tsDMARDs还是csDMARDs治疗组,联合抗骨质疏松治疗后对骨密度均有保护作用。抗骨质疏松治疗联合b/tsDMARDs治疗组能使RA患者骨密度获益最大。

RA的治疗目标是达到病情缓解或低疾病活动度,即达标治疗。对于RA患者来说,如已经达到病情缓解,抗骨质疏松治疗可能会更有助于改善骨密度(尤其是股骨部位)。中至高度疾病活动度会导致显著的骨质丢失。达标治疗不仅是RA治疗的目的,对于减少骨质丢失也有重要意义。

郑教授最后提到:除老龄化及年龄相关合并症外,髋关节骨密度、较高的健康评估问卷残疾指数(HAQ-DI)、较长的病程及之前有骨折史等都是骨折发生的主要危险因素。在这些危险因素中,之前有骨折史是最重要的危险因素。建议医师在评估RA患者骨折风险时,除了使用FRAX工具之外,还要考虑上述危险因素。另外,还建议既往有脆性骨折病史的RA患者采取更有效的干预措施,降低未来发生骨折的风险及降低死亡率。

结语

临床工作中,RA患者的骨质疏松风险评估及临床治疗管理尤为重要。血清阳性RA患者更应加强评估及预防骨质疏松和骨折发生。RA骨质疏松治疗兼备RA和骨质疏松两个方面,需在达标治疗同时兼顾骨保护。

周亚欧教授

RA除导致骨质破坏,关节畸形外,也会使患者发生局部和全身性骨质疏松症风险明显升高。骨质疏松及骨折使患者生活质量明显下降、死亡率增加。

中国台湾长庚医院的郑添财教授团队入组分析了651名RA患者的骨密度,统计了骨质疏松和骨折的发生率、危险因素和相关情况,发现病程、病情活动、使用糖皮质激素、生活方式等增加骨折风险,血清阳性RA患者骨丢失更为常见;b/tsDMARDs能减少骨质疏松的发生,不论b/tsDMARDs还是csDMARDs治疗组,联合抗骨质疏松治疗后对骨密度均有保护作用。

因此在临床中工作,除了要有RA达标治疗的理念,还需密切关注RA患者的骨质疏松,并尽早控制;对于已存在骨质疏松的患者,尤其既往有骨折病史的患者,b/tsDMARDs治疗联合抗骨质疏松治疗能使这类RA患者最大获益。

参考资料:

1.Chen,JF et al,Rheumatology 2020;59:2471-2480.

2.Ho,SR Formosan Journal of Rheumatology,in print.

3.Yu et al.Medicine(2017)96:5(e5959).

4.Cheng TT,J of Investigative medicine 2018.

5.Cheng et al.Arthritis Research&Therapy(2018)20:16.

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