“战线前移”是否都能带来柳暗花明？江泽飞教授解读早期乳腺癌最近进展

　　引领肿瘤学术热潮的2020年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）大会近期在以线上形式召开。此次盛会上，对于早期乳腺癌也涌现出了众多令人振奋的临床数据，给患者带来全新的治疗选择和希望。医学界肿瘤频道特邀请中国人民解放军总医院第五医学中心江泽飞教授对ESMO大会上的早期乳腺癌研究进行解读。

　　早期三阴性乳腺癌惊现免疫联合新方案，pCR可高达68.8%

　　三阴性乳腺癌（TNBC）是每个女性的噩梦，今年ESMO大会上公布了IMpassion031Ⅲ期研究临床数据。结果显示，与对照组相比，阿替利珠单抗+化疗方案可以显著改善早期TNBC患者的病理完全缓解（pCR）率。

　　IMpassion031研究是一项多中心、随机、双盲的III期临床研究，旨在评估阿替利珠单抗联合化疗在早期TNBC新辅助治疗中的疗效和安全性。该研究共入组333例患者，按1：1随机接受阿替利珠单抗+化疗或安慰剂+化疗。主要研究终点是在意向治疗（ITT）人群和PD-L1阳性（IC≥1％）人群中评估pCR率，次要终点是无事件生存期（EFS）和安全性。

　　截至2020年4月3日，阿替利珠单抗+化疗组随访20.6个月，安慰剂+化疗组随访19.8个月。结果显示，阿替利珠单抗+化疗组患者的pCR率为57.6％，安慰剂组患者pCR率为41.1％（P=0.0044），且安全性良好。

　　在PD-L1阳性人群（n=152）中，接受阿替利珠单抗+化疗的患者pCR率为68.8％，接受安慰剂+化疗的患者pCR率为49.3％（P=0.021）。两组均未达到中位EFS（HR=0.76；95％CI：0.40-1.44）。

　　该研究显示，在早期TNBC患者中，无论PD-L1状态如何，采用阿替利珠单抗+化疗进行新辅助治疗都能显著提高pCR率，并且具有可接受的安全性。

　　江泽飞教授点评：

　　该研究结果给我们带来了很好的启发和提示，现在大家都在探索免疫药物治疗肿瘤的时机，从整个肿瘤领域来看，免疫新辅助从晚期进入早期是一个好消息。而当免疫治疗在其他瘤种已经很“火”的时候，能够在乳腺癌领域取得这样的结果，也让大家很受鼓舞。

　　对于早期乳腺癌新辅助治疗，这次的临床研究结果给了我们很大信心，希望未来有更好的数据来证明早期TNBC患者无论PD-L1有无表达都获益。但它只是一个很有前途的临床研究结果，未来是否所有人群都适合用，需要我们进一步探讨，但无论如何它给我们开启了一扇窗。

　　未来免疫药物在TNBC治疗方面，无论是晚期还是早期，都会有很好的前景，我们也希望有更多的数据和更好的研究来证明免疫治疗应有的价值和地位。

　　早期高危乳腺癌迎新希望，新型CDK4/6抑制剂+内分泌治疗可延长IDFS

　　Abemaciclib是一种被批准用于治疗HR+/HER2-晚期乳腺癌的CDK4/6抑制剂，在今年ESMO大会上，Abemaciclib Ⅲ期临床研究——MonarchE研究公布了阳性结果。

　　MonarchE研究从38个国家的600多个中心随机入组了5637例HR+/HER2-高危早期乳腺癌患者，按1：1比例分别接受Abemaciclib+内分泌治疗或单纯内分泌治疗。主要研究终点是无侵袭性疾病生存（IDFS）。次要终点包括无复发远期生存（DRFS）、总生存率和安全性等。

　　结果显示，Abemaciclib+内分泌治疗与单纯内分泌治疗的2年IDFS率分别为92.2%和88.7%（HR=0.747，95%Cl：0.598-0.932；P=0.0096），同时Abemaciclib+内分泌治疗组患者发生早期远端转移的风险降低28.3%（HR=0.717，95%Cl：0.559-0.920，P=0.0085）。两组患者2年DRFS率分别为93.6%和90.3%。在所有预设的亚组中，患者均一致显示出具有统计学意义的获益，且Abemaciclib安全性与之前的研究一致。

　　MonarchE研究表明，Abemaciclib+内分泌治疗在复发风险高的早期乳腺癌患者中且具有显著获益。

　　江泽飞教授解读：

　　从Monarch2到Monarch plus，从MonarchHER到MonarchE的临床系列研究中，Abemaciclib都给我们带来了惊喜。

　　作为国际临床研究主要研究者之一，我们有幸参与了Monarch plus研究，在晚期乳腺癌治疗中，Abemaciclib联合芳香化酶制剂和氟维司群的治疗方案显示出临床优势。同时我们也非常欣喜地看到，对于淋巴结阳性或者有高危因素的乳腺癌患者，在内分泌治疗的基础上加上CDK4/6抑制剂Abemaciclib，能在早期预防复发转移方面产生非常好的效果。

　　事实上，很多治疗手段在晚期乳腺癌患者中获得成功时，我们也期望它能够在早期患者中取得成功，比如化疗在晚期乳腺癌患者中获得成功时，我们希望它能够预防早期乳腺癌患者的复发；靶向药物在晚期乳腺癌中取得成功的时候，我们也希望能够看到它在早期乳腺癌的辅助和新辅助取得成功。祝贺Abemaciclib在早期乳腺癌的临床研究中能够取得这样好的结果。未来对于那些危险度高的HR+早期乳腺癌患者，可以在内分泌治疗阶段联合CDK4/6抑制剂，更好、更快地降低患者的复发风险，让患者有更多的治愈机会。

　　CDK4/6抑制剂就像20年前的靶向治疗，在晚期乳腺癌患者的解救治疗取得成功后，随即进入了辅助和新辅助治疗中。这些年来CDK4/6抑制剂主要应用于晚期乳腺癌的解救治疗中，现在终于有了MonarchE研究，我相信未来CDK4/6抑制剂中会有更多药物在不同类别的乳腺癌中，尤其是HR+乳腺癌，取得更好的成绩。

　　我也期待CDK4/6抑制剂在HER2+乳腺癌领域中，甚至TNBC中，取得成功，我看好它的前景，也希望有更多的临床研究来解决患者的问题。

　　Palbociclib+内分泌治疗挑战早期乳腺癌

　　在全球21个国家400多个中心开展的随机、前瞻性、开放标签的国际多中心III期临床试验PALLAS研究评估了CDK4/6抑制剂Palbociclib联合标准内分泌疗法对于早期浸润性乳腺癌患者辅助治疗的疗效和安全性。此次2020 ESMO上公布的研究结果证实，与单纯内分泌治疗相比，2年Palbociclib+内分泌治疗并没有改善早期乳腺癌患者的IDFS。

　　该研究中，一组患者先接受为期2年的Palbociclib联合标准辅助内分泌疗法治疗，随后接受标准辅助内分泌疗法直至第5年；另一组患者则单独接受为期5年的标准辅助内分泌疗法治疗。研究共纳入5760例患者，中位年龄52岁。4754例（82.5%）患者此前接受过化疗。

　　随访23.7个月后，两组患者的IDFS相似，Palbociclib+内分泌治疗组和单纯内分泌治疗组3年IDFS分别为88.2%和88.5%（HR=0.93，95%Cl：0.76-1.15），根据临床病理学进行的亚组分析中同样未观察到Palbociclib带来的获益。

　　Palbociclib+内分泌治疗组的3级或4级中性粒细胞减少更为常见（61.3% vs 0.4%），Palbociclib相关的不良反应还包括疲劳、血小板减少、贫血、上呼吸道感染和脱发。42.2%患者未完成预计的2年治疗时间而提前终止治疗，主要原因为不良反应。目前研究仍在进行长期随访及进一步的数据分析，以探索Palbociclib在早期乳腺癌患者中的作用。

　　江泽飞教授解读：

　　临床研究的成功往往有很多共同的基础，有时候也是一种“天时地利”。PALLAS研究没有成功，可能因为它开展的比较早，纳入一些危险度相对低的患者，这些危险度低的患者，可能此前接受过化疗，同时也要接受内分泌治疗，不太容易拉开差距。不同临床研究互相借鉴的时候，“后来者居上”是有道理的，前者“跌倒”后，后者会吸取经验教训，能够更好地去完成研究，争取成功的机会。

　　希望不同临床研究能互相参考，也希望有更多的研究来这个领域证明它的治疗优势，改变临床实践。

　　期待更多早期患者能够得到治愈机会

　　江泽飞教授：

　　早期乳腺癌的治疗应该是分类分层治疗，根据患者的肿瘤负荷，根据肿瘤的生物学指标进行分类，这样才有可能走向精准。因此我们需要更加精准的组织学检测、血液学检测、循环肿瘤检测等，然后再根据传统的病理分期和分子分型来设计治疗方案。

　　当治疗手段越来越多的时候，我们要设计好布局，在精准检测的指导下，我相信未来早期乳腺癌的分类治疗会越来越成功，也希望有更多的早期乳腺癌患者能够得到治愈的机会。

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