治疗骨关节炎，双膦酸盐“发力”了

　　1 听说，RA患者不容易发生2型糖尿病？

　　随着对类风湿关节炎（RA）认识的深入及生物制剂的临床应用，其致残率已明显下降，但RA患者居高不下的心血管疾病风险（CVD）直接影响着RA患者的平均寿命。RA患者的CVD之所以明显增加，最主要原因是炎症的存在。除了炎症因素外，还包括2型糖尿病（T2DM）和胰岛素抵抗。一项英国的队列研究显示[1]RA患者糖尿病的发生率要比无RA人群高12%；另一项研究显示[2]与无RA人群相比，RA患者的胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）要高出31%。但近日哈佛大学医学院有学者对美国商业保险数据库的一项研究发现患有RA的成年人患T2DM的风险低于其他人，包括患有其他类型关节炎的患者。

　　该研究纳入RA、普通人群中没有RA的个体、高血压、骨关节炎(OA)和银屑病性关节炎(PsA)患者，共449327人。在1.6年的随访中，RA组T2DM发生率最低（7.0/1000人/年），高血压组最高（12.3/1000人/年）。RA与其他四组相比，患T2DM的风险降低24%至35%。

　　虽然RA的全身炎性反应增加了CVD，但这项基于人群的大型队列研究结果意外地表明，与四个不同的对照组相比，RA本身并没有增加患T2DM的风险。但由于纳入研究的所有RA都使用了至少一种治疗类风湿关节炎药物（DMARD）治疗，研究无法检验RA未治疗或治疗不足与T2DM风险之间的关系。

　　2 治疗骨关节炎，双膦酸盐“发力”了

　　关节疼痛是OA的主要临床表现，也是促使患者来就诊的主要因素。但遗憾的是，目前学术界仍不清楚疼痛产生的具体机制。膝OA的病理特征是关节透明软骨丢失，可透明软骨内却没有痛觉神经纤维。那到底为啥会产生疼痛呢？众所周知，骨髓是受到痛觉神经纤维支配的，因此有学者怀疑骨髓病变可能是导致疼痛的潜在因素。近期，波士顿医学中心风湿病科主任Neogi指出目前迫切需要有效的治疗骨关节炎的方法，并猜想疼痛的产生和骨髓水肿（BML）有关。

　　据统计，目前全球有3亿余人患有OA，但尚无有效的治疗方法来阻止BML或其进展，已有研究证实，阿仑膦酸盐可减轻膝OA妇女的膝部疼痛和减少软骨下骨病变。为了解双磷酸盐是否真的能让膝OA患者受益，Neogi等人进行了一项纵向队列研究，并于2020年8月5日发表在《Osteoarthr Cartil》。

　　研究人员利用“骨关节炎倡议”的数据，将145个口服双膦酸盐治疗的4796名女性，与未使用该药的女性相匹配。12月后膝关节MR中T2加权测量BML体积。使用多元线性回归比较两组12个月内的BML体积平均变化。

　　结果发现，对于患有BML的女性，口服双膦酸盐者BML体积呈下降趋势或趋于稳定（而不是恶化）。研究人员认为，在12个月内开始口服双膦酸盐对BML体积无明显危害，但仍缺乏有益的证据，因此，后续将延长年限继续研究。

　　3 41年来首次修订疼痛定义，看不见的痛被“正名”了

　　1979年疼痛定义为“与实际或潜在组织损伤相关的不愉快的感觉、情感体验或描述”。

　　然而时至今日疼痛这种顽疾已成为大部分现代人的标配，既往疼痛主要定义为组织损伤，不能解释患者主诉。但有些疼痛说不清道不明，去医院就诊，往往做了很多检查却未发现异常。2019年8月7日至2019年9月11日，拟定的疼痛新定义和随附注释对公众开放，进行公开咨询。邀请了全球疼痛社区的成员通过基于Web的调查就拟定的疼痛定义提交反馈。为此收到了来自46个国家/地区的808个人的回复。58％的受访者为临床医生、医学研究人员、教育者或学生。剩下的42％为疼痛的人，与疼痛有关的残疾人或疼痛人的陪护。对提议的定义非常满意或满意的受访者比例（41.7％）几乎等于不满意或非常不满意的比例（41.5％）。在不满意或非常不满意的患者中，患者和/或其看护者为49.7％，而临床医生、研究人员、管理人员、教育者和学生/受训者仅为32.4％。

　　终于在2020年5月23日，国际疼痛研究协会（IASP）正式修订了疼痛的定义。修订后疼痛定义为“与实际或潜在的组织损伤相关或类似的，令人不愉快的感官和情感体验”。

　　新定义还包括6项注释：

　　疼痛始终是一种主观体验、在不同程度上受生物学、心理和社会上影响。

　　疼痛和伤害感受是不同的现象，疼痛体验不能矮化为感觉通路的活动。

　　通过生活经历，人们可以学习疼痛的概念及其应用。

　　应尊重和接受个体关于疼痛体验的报告。

　　尽管疼痛通常起着适应性作用，但它可能会对功能和社会心理健康产生不利影响。

　　口头描述只是要表达疼痛的几种行为之一，无法沟通不能消除人类遭受疼痛的可能性。

　　修订后的定义从过去定义中保留了强调痛苦作为一种体验。明确说明将疼痛区分为与众不同的个人经历伤害感受。虽然组织损伤在伤害性疼痛中起重要作用，但新定义更关注“疼痛”本身。

　　神经性疼痛是躯体感觉神经系统病变或疾病的直接后果，未必表现在神经压迫处，如坐骨神经压迫往往导致下肢疼痛。

　　近日疼痛新定义被修订，在一定程度上可让患者的疼痛被认同和接受。简单来说，没有组织损伤，过去医学影像未检查出的痛被“正名”了。比如“失恋”也是一种痛！

　　参考文献：

　　[1]Maureen D ， Hee R Y ， Ada M ， et al. Diabetes incidence in psoriatic arthritis， psoriasis and rheumatoid arthritis： a UK population-based cohort study[J]. Rheumatology(2)：346-352.

　　[2]Giles J T ， Danielides S ， Szklo M ， et al. Insulin resistance in rheumatoid arthritis： disease-related indicators and associations with the presence and progression of subclinical atherosclerosis.[J]. Arthritis and Rheumatology， 2015， 67(3)：626-636.

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