驻大脑前线特工
我发现:争执多年,脑死亡概念终于一致了
生与死的区分说来简单,但医学和技术的进步让生理意义上的生存被人为延长了,生与死之间的界限也愈加模糊。
对于上一辈人来讲,心肺死亡是临床死亡的唯一定义,然而心肺复苏和机械通气的广泛应用迫使我们对死亡做出更新的诠释。
脑死亡/基于神经标准的死亡(BD/DNC)于1968年被《哈佛脑死亡标准》定义并引入,自那之后,有许多国家和组织的指南和共识也引用了这一概念。但事实上这一定义在临床应用中依然存在巨大挑战。其根本原因在于国际间不同组织以及不同国家对于这一定义的解读存在差异,且基于脑死亡进行的随机对照研究和大规模研究难以进行。
为了进一步统一国际标准并规范诊疗,来自世界重症监护联合会、世界儿科重症监护联合会、世界神经病学联合会、世界神经外科联合会和世界危重症护理护士联合会的专家对1992年至2020年间发表的超过700篇论文进行了归纳总结并得到了《神经学标准确定脑死亡/死亡的共识声明》(以下简称共识)。
此前学界认为脑死亡定义包含三种模式,分别为:全脑死亡、脑干死亡和高级脑死亡。本次共识建议将BD/DNC定义为完全且永久的脑功能丧失(永久性是指不能自发恢复的功能丧失,也不能通过干预得到恢复),包括:
对强烈的外部刺激(包括伤害性视觉、听觉和触觉刺激)无觉醒或意识;
瞳孔固定在中等大小或放大的位置,对光线无反应;
角膜、头眼、眼前庭反射消失;
对有害刺激无面部肌肉活动;
双侧咽喉壁刺激下,无呕吐反射;
深部气管吸痰无咳嗽反射;
肢体在伤害性刺激时,脑介导的运动反应消失;
当做呼吸暂停试验时,达到pH<7.30且二氧化碳氧分压(PaCO2)≥60mmHg时,仍未观察到自主呼吸。
同时,共识还提出删去全脑死亡和脑干死亡定义并统一为划入BD/DNC的建议。共识提议:一旦发现患者进入BD/DNC状态,应停止以降低颅内压为手段的干预措施,因为这一类干预并没有意义。
这一共识的发布,确实有划时代意义,但争议尚存。
在JAMA社论部分,作者们以更辽阔和超越医学的视角对共识进行了评判。他们认为虽然诊断标准的统一十分重要,但死亡不仅仅是一个医学命题,还涉及到哲学、宗教、人文社会学的基本观点以及不同观点。
他们提出了三个令人难以回答的问题:“病人确实失去意识了吗?”“病人真的已经丧失自主呼吸能力了吗?”“无意识和呼吸暂停的情况真的不可逆转吗?”
对于第一个问题:临床上一直以“对强烈外部刺激无反应”作为意识丧失的标准,但功能性MRI已经证明这一标准在相当数量病例中并不成立。也就是说,要做出意识丧失的诊断需要额外的辅助手段支持。
第二个问题更加棘手,由于颅高压患者需要严格控制二氧化碳分压(35-40mmHg)以减轻脑水肿,而呼吸暂停试验需要使患者二氧化碳分压增加至60mmHg或更高,这会不会出现因测试所导致的病情加重而推动诊断确立的情况呢?
对于最后一个问题,作者们以非常哲学的语言做出了驳斥,他们说:不可逆是永远不可能成立的,当没有对立证据时,它将是一个随时可以被驳倒的假设。因为一旦这个诊断确立,被诊断者将很快面临呼吸支持丧失或器官捐献,哪怕患者出现好转迹象也不得而知。
驻大脑前线特工
我发现:抽一管血,提前20年诊断阿尔茨海默病,科幻小说成真?
阿尔茨海默病(AD),俗称老年痴呆,已成为严重危害全球老年人健康和生活质量的疾病之一,然而目前尚无有效药物能够治愈AD。多个AD药物在临床试验中失败,主要原因可能是受试者病程已处于较晚的阶段。如果在AD早期(甚至是无症状期)对患者进行干预,临床症状的出现可能会延迟,因此迫切需要对AD早期甚至无症状阶段做出诊断,这也是当前预防和治疗AD的新思路。
众所周知,tau蛋白和淀粉样沉积是阿尔茨海默病的特征性病理变化,且tau蛋白的积累也被认为与认识功能下降密切相关。
目前,只有通过正电子发射断层扫描(PET)和测定脑脊液(CSF)中的淀粉样蛋白和tau蛋白才能可靠地评估老年痴呆症症状出现前的大脑变化。但由于以上两种方法或昂贵,或为侵入性检查,并不利于广泛临床推广和覆盖。因此学界对简单、便利和非侵入性的阿尔茨海默病诊断工具要求十分迫切,且若能实现早期诊断将大大改变疾病的诊治走向,更有可能完全颠覆患者未来的人生选择。
在2020阿尔茨海默病协会国际会议(AAIC)上,一种被称为p-tau217的特殊tau蛋白得到了广泛关注。因为p-tau217似乎对阿尔茨海默病非常具有特异性,也可能是最早被探测出变化的蛋白。研究认为它可能在阿尔茨海默病症状出现前20年“预知”大脑发生的变化,并指出血液中p-tau217水平似乎与淀粉样沉积密切相关。也因此,这一发现有望填补除PET和CSF检查以外的空白。
更可喜的是,科学家们发现血液p-tau217的诊断特异性不劣于现有的诊断方法:血液p-tau217可以将阿尔茨海默病与其他神经退行性疾病做出鉴别诊断,诊断准确率在89%到98%之间。
8月10日,首都医科大学宣武医院教授贾建平团队在 Alzheimer’s & Dementia(IF: 17.127)杂志在线发表了题为“Blood neuro-exosomal synaptic proteins predict Alzheimer’s disease at the asymptomatic stage”的论文。文章第一作者为首都医科大学宣武医院副主任医师贾龙飞,通讯作者为贾建平。
为了探索AD早期诊断的生物标志物,贾建平团队10年前开始从纵向研究中招募受试者,通过对5~7年前认知功能正常的人群进行随访,共收集了739例受试者。
该研究在国际上首次表明外周血神经源性的外泌体突触蛋白可以作为AD无症状期的生物标志物,这对AD的早期诊断与治疗具有重要意义。
总而言之,AD早期或无症状期的有效诊断可以为AD的超早期干预赢得时间,增加治疗的有效性,降低疾病发病率,并期待这些研究早日能为患者带来福音。
参考来源:
[1]Greer DM, Shemie SD, Lewis A, et al. Determination of Brain Death/Death by Neurologic Criteria: The World Brain Death Project. JAMA. Published online August 03, 2020. doi:10.1001/jama.2020.11586
[2]Truog RD, Krishnamurthy K, Tasker RC. Brain Death—Moving Beyond Consistency in the Diagnostic Criteria. JAMA. Published online August 03, 2020. doi:10.1001/jama.2020.11665
[3]https://www.eurekalert.org/pub_releases/2020-07/aa-abt072420.php
[4]Jia L, Zhu M, Kong C, et al. Blood neuro-exosomal synaptic proteins predict Alzheimer's disease at the asymptomatic stage [published online ahead of print, 2020 Aug [10]. Alzheimers Dement. 2020;10.1002/alz.12166. doi:10.1002/alz.12166
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