银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）可以发生于任何年纪，但多出现于40~50岁。多数患者在银屑病发病后10年左右出现PsA，单纯PsA而不伴皮肤病变的情况虽然少见，但也有报道。PsA是一种异质性疾病，包括肌肉骨骼和非肌肉骨骼表现；后者特别包括皮肤和指甲，但也可累及肠道或眼睛（葡萄膜炎）。慢性活动性PsA 还与心血管、心理和代谢共病有关。
距离2015欧洲抗风湿病联盟（EULAR）有关PsA药物治疗指南更新已有4年之久，随着更多新药应用于临床，临床医生需要更新相关的知识和观念。因此，《2019 EULAR PsA治疗指南》已经更新，指南全文在Annals of the Rheumatic Diseases杂志正式发表。“医学界风湿与肾病频道”特邀上海交通大学医学院附属仁济医院风湿免疫科郭强教授为我们带来精彩点评！
根据诊疗流程图，指南推荐初始应用非甾体类抗炎药（NSAIDs）和局部糖皮质激素注射治疗PsA。
对于伴有预后不良因素（如多发关节炎，单发/寡关节炎伴指/趾炎或关节损伤等因素）的关节炎患者，建议迅速开始使用传统合成改善病情抗风湿药物（csDMARDs，如甲氨蝶呤）治疗。
如果治疗后未达到治疗目标，接下来给予生物类（b）DMARDs（TNF抑制剂、IL-17A抑制剂、IL-12/23抑制剂），还要考虑相关的皮肤病变。如果以中轴疾病为主，TNF抑制剂应作为一线DMARDs，IL-17A抑制剂更适用于皮肤受累的中轴型PsA。
JAK抑制剂主要用于bDMARD治疗失败的外周型PsA患者。如PsA患者病情较轻、疾病活动度较低，且以上药物都不适用，可考虑磷酸二酯酶- 4（PDE4）抑制剂。
总的来说，新版指南共包括6大总体原则和12项推荐建议，推荐建议主要围绕PsA的非局部药物治疗，重点关注骨骼肌肉病变。6条总则与2015年版本相比，差别不大（新增一条，修改措辞一条）。12条推荐建议中有新增、有修订，也有建议保持不变。
6大总体原则
01 PsA是一种异质性、可发展为重症的疾病，可能需要多学科治疗。
02 PsA的治疗应以给予最佳医疗护理为目标，必须建立在患者和风湿病专家之间就疗效、安全性和成本的共同决策基础上。
03 风湿免疫科医生应负责处理PsA患者的关节问题；如果患者同时有严重的皮肤疾病，则需要与皮肤科医生合作。
04 PsA治疗的主要目标是通过控制症状和预防结构损伤和炎症，最大限度地提高生活质量。
05 应考虑每一种肌肉骨骼表现，并做出相应的治疗决策（新增）。
06 应考虑皮肤、眼睛和胃肠道症状以及合并症，如代谢综合征、心血管疾病或抑郁（修改措辞）。
12条推荐建议
01 PsA的治疗目的应是通过定期的疾病活动度评估和适当的治疗调整，达到缓解或低疾病活动度（修改措辞）。
02 NSAIDs可用于缓解肌肉骨骼表现和症状（修改措辞）。
03 应考虑将局部注射糖皮质激素作为PsA的辅助治疗；也许可按最小剂量谨慎地全身应用糖皮质激素（调整编号）。
04 对于多发性关节炎患者，应迅速启动csDMARDs，有相关皮肤受累的患者优先选择甲氨蝶呤（修订）。
05 对于单关节炎或寡关节炎患者，尤其是有结构损伤、血沉快/C反应蛋白高、指（趾）炎或指甲受累等预后不良因素的患者，应考虑使用 csDMARDs （新增）。
06 对至少一种csDMARDs应答不佳的外周关节炎患者，应开始bDMARDs治疗；当有相关皮肤受累时，也许可优选IL-17 抑制剂或 IL-12/23 抑制剂（修订合并）。
07 对至少一种csDMARDs和至少一种bDMARDs应答不佳（或bDMARDs不适用时）的外周关节炎患者，可考虑使用JAK抑制剂（新增）。
08 对至少一种csDMARDs应答不佳的轻度疾病患者，在bDMARDs和JAK抑制剂均不适用时可以考虑使用PDE4 抑制剂（修订）。
09 对NSAIDs或局部糖皮质激素注射应答不充分的明确附着点炎患者，应考虑bDMARDs治疗（修订）。
10 对NSAIDs应答佳的活动性中轴型关节炎患者，应考虑使用 bDMARDs治疗（根据当前临床实践，优选TNF抑制剂）；当有相关皮肤受累时，也许可优选 IL-17 抑制剂（修订）。
11 对bDMARDs应答不佳或不耐受的患者中，应考虑换用另外一种bDMARDs 或 tsDMARDs，包括换用同一类型的其他药物（修订）。
12 对于持续缓解的患者，可考虑谨慎减少DMARDs用量（新增）。
郭强 教授
PsA是一跨学科的疾病，表型特别丰富，除了大家熟悉的皮疹与关节炎，还常出现肌腱、肠道、眼、甲等病变，涉及不同的发病机制，治疗选择多，以至超越了分类所属的代表性病种——中轴型SpA。然而，药物本身并不能自动转化成PsA的缓解率，若不能有效合理选择，多一种药物也就仅是多一种选择而已。因此，各方学术机构争相整理循证依据，编写治疗指南。其中比较有代表性的是EULAR编写的治疗指南，日前最新发布了第3版。
按照EULAR既定的指南制定更新程序，第三版指南工作组由来自15国的21名风湿病专家，2名PsA患者，1名公共卫生专家和1名皮肤科专家参加，30%为新成员，兼顾PsA治疗领域的代表性和时代性。
本版指南重要更新内容之一是对银屑病临床表现的梳理与界定，提出肌肉骨骼表现涵盖肌腱端炎、腱炎、腱鞘炎、指炎、趾炎、中轴关节病；非肌肉骨骼表现涵盖银屑病皮疹、肠炎、葡萄膜炎、甲病变，厘清过去PsA关节外表现指代不清的问题。
本版指南另一项重要更新内容是肯定了IL-17、IL-12/23拮抗剂对伴有银屑病皮疹PsA的治疗价值，推荐两者在csDMARD疗效不足并伴有皮疹的外周型PsA、以及IL-17拮抗剂在NSAIDs疗效不足并伴有皮疹的中轴型PsA中可优先选择。考虑到大部分PsA患者同时伴发银屑病皮疹，这是一个力度不小的更新。
本版指南还首次将tsDMARD纳入PsA治疗指南，定位于bDMARD应答不足或不适用的外周型PsA患者，体现了JAK抑制剂在关节炎治疗领域的最新研究成果。
对比前版PsA指南，本指南的整体设计框架基本没变，这反映出EULAR在制定指南方法学上的成熟性。比照美国风湿病学会（ACR）2018版PsA指南，EULAR依旧没有采用近年来流行的GRADE证据评价方法，相反认为——后者会因注重有力度的证据而无法呈现来自临床医生的经验性与探索性研究，可能造成像MTX这样的csDMARD应用价值被低估。
鉴于准确评估是实现疾病目标导向治疗的前提，而PsA因其多元特性需要整合数种不同的工具才能完成全面评估，本版指南对此缺少附加描述。
此外，考虑到银屑病在风湿和皮肤两个领域都业已成为研究热点，新成果将持续涌现，指南有望在4年后再度更新。
参考来源：Gossec L， Baraliakos X， Kerschbaumer A， et al， EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies： 2019 update， Annals of the Rheumatic Diseases 2020;79：700-712.
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