《新英格兰医学杂志》：治疗膝骨关节炎，激素不如理疗？！

　　在中国50岁以上人群中，膝骨关节炎（osteoarthritis， OA）患病率达14.3%，是中老年人致残的主要原因，为社会带来巨大的医疗和经济负担。

　　膝OA治疗选择多样，国外众多指南建议将运动、减重等非药物治疗作为基石。此外，临床上物理治疗和糖皮质激素关节内注射均已显示出对膝OA有效。但这两种疗法在缓解疼痛和改善身体机能上是否存在差异，尚不确定。

　　近日，《新英格兰医学杂志》（NEJM，影响因子70.670）上发表了一项研究，旨在比较关节腔内注射糖皮质激素和物理治疗在膝OA患者中的疗效。结果发现，与接受关节腔内注射糖皮质激素的患者相比，接受物理治疗（同“理疗”）的膝OA患者在治疗1年后疼痛感更轻，功能障碍程度更低。

　　01 理疗 VS. 药物，谁更胜一筹？

　　在中国《2018年骨关节炎诊疗指南》的OA阶梯化治疗示意图中，理疗属最底层，为基础治疗，适用于所有OA患者；早期患者，依据患者的需求和一般情况，可选择适宜的基础治疗方案；病情加重，进入第二层药物治疗，在考虑患者发病的部位及自身危险因素的基础上，选择正确的用药途径及药物种类；病情进一步加重，在基础治疗和药物治疗无效的前提下进行手术治疗，手术方案需依据患者病变部位、病变程度、一般情况以及自身意愿综合考虑。

　　理疗主要是通过促进局部血液循环、减轻炎症反应，达到减轻关节疼痛、提高患者满意度的目的。常用方法包括：水疗、冷疗、热疗、经皮神经电刺激、按摩、针灸等。

　　关节腔注射药物可有效缓解疼痛，改善关节功能。但该方法是侵入性治疗，可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。关节腔注射糖皮质激素起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，但反复多次应用激素会对关节软骨产生不良影响，建议每年应用最多不超过2~3次，注射间隔时间不应短于3~6个月。

　　02 最初基线特征相似，1年后结果大不同！

　　这项研究纳入了156例单侧或双侧膝骨关节炎患者，他们均来自美国军事卫生系统初级保健机构，平均年龄为56.1岁，女性占48%，以1：1的比例随机分配，接受关节腔内糖皮质激素注射或理疗。

　　研究的主要终点是两组患者治疗1年后WOMAC（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index）评分（分数为0-240，分数越高表明疼痛、关节功能和僵硬程度越严重）。次要终点是治疗1年后，起立-步行试验（TUGS）和交替台阶试验（AST）所需时间及整体变化评估量表（GROC）得分。

　　研究结果

　　治疗1年后，糖皮质激素注射组平均WOMAC评分（±SD）为55.8±53.8，物理治疗组为37.0±30.7（P=0.008）。

　　与糖皮质激素注射组的26名患者（33.3%）相比，理疗组的11名患者（14.1%），在1年内GROC得分为+3或更高。

　　两组在AST的平均差异为1.0秒，TUGS的平均差异为0.9秒；由此可见，理疗组患者在2项测试中都比糖皮质激素注射组患者表现得好（平均次数更低）。

　　03 对于OA患者，非药物治疗非常重要！

　　除了在专业医师指导下进行理疗，减重和运动对于OA患者也至关重要！

　　1、减重！减重！

　　步行时，双膝的承重是体重的1-2倍左右；登高时，双膝的承重更是高达体重的3-4倍。所以，我们强调，体重控制很重要。这个道理其实很简单，比如你体重70公斤，如果你能减重10公斤，此时，你步行时双膝的承重会减少10公斤，而登高时承重会减少30-40公斤。所以说，控制体重，减少体重，可以大大地减轻负重关节的压力，减少关节磨损。

　　减轻体重不但可以改善关节功能，而且可减轻关节疼痛；同时避免长时间跑、跳、蹲，同时减少或避免爬楼梯、爬山等。

　　2、运动

　　（1）低强度有氧运动：采用正确合理的有氧运动方式可以改善关节功能，缓解疼痛。

　　（2）关节周围肌肉力量训练常用方法：①股四头肌等长收缩训练；②直腿抬高加强股四头肌训练；③臀部肌肉训练；④静蹲训练；⑤抗阻力训练。

　　（3）关节功能训练：主要指膝关节在非负重位的屈伸活动，以保持关节最大活动度。常用方法包括：①关节被动活动；②牵拉；③关节助力运动和主动运动。

　　2020版《膝骨关节炎运动治疗临床实践指南》也指出：

　　可根据患者偏好和可及（行）性提供运动治疗方案，如肌力锻炼和有氧运动。

　　每周定期锻炼2~3次，逐渐养成规律运动的习惯。

　　运动强度应与患者耐受程度一致，患者掌握运动要领并逐渐适应后，运动强度应逐渐加强。

　　推荐进行小组锻炼。

　　起始阶段，最好在3个月内至少锻炼12次，之后逐渐将频率提高并保持至每周2~3次。

　　初期，患者通常难以正确进行锻炼或缺乏依从性，建议在医师指导下锻炼。

　　后期，若对锻炼计划有信心，可遵守治疗方案且锻炼时动作规范，如不便来医疗场所进行锻炼，则可居家锻炼。

　　若患者在运动治疗期间疼痛加重，可首先考虑休息和冷敷。运动在初期会出现一些疼痛，但在后期会减少。休息和冷敷后仍持续疼痛的患者可开具局部非甾体抗炎药，还应仔细检查以排除任何运动损伤。

　　参考文献：

　　[1]Deyle GD， Allen CS， Allison SC， et al. Physical Therapy versus Glucocorticoid Injection for Osteoarthritis of the Knee. N Engl J Med. 2020;382(15)：1420–1429. doi：10.1056/NEJMoa1905877

　　[2]中华医学会骨科学分会关节外科学组. 骨关节炎诊疗指南（2018年版）[J]. 中华骨科杂志， 2018， 038(012)：705-715.

　　[3]膝骨关节炎运动治疗临床实践指南（2020年版）[J]. 中华医学杂志， 2020，100(15) ： 1123-1129.

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