降低体温一小度，脑出血治疗一大步？真的没骗你！

　　驻大脑前线特工

　　我发现：降低体温一小度，脑出血治疗一大步

　　脑出血后，除了原发出血灶造成占位效应之外，血肿灶周边形成的水肿也不容忽视。在影像学上，它通常表现为低密度灶。如何减少灶周水肿、降低占位效应，也是临床医生们长期探索的问题。

　　近期，发表在《Neurology》杂志上的一项研究探索了降低体温治疗减轻脑血肿灶周水肿的作用。

　　这项研究是从一个前瞻性注册数据库中进行的回顾性研究，共纳入795名符合纳入标准的患者，研究者记录了他们头24小时的体温变化和血肿周围低密度灶（PHHD）的大小。体温≥37.5°C的患者接受了至少48小时的降温治疗（口服1g扑热息痛Q8h或静脉注射2g安乃近Q8h）。

　　试验的目的是观察患者体温变化与PHHD和3个月时预后的关系，3个月的预后用改良的Rankin（mRS）评分表示。

　　结果发现，预后良好的患者入院时体温更高（36.5±0.7°C vs 36.3±0.9°C;p＜0.0001），尽管两组平均体温均低于37℃。然而，预后良好的患者入院头24小时体温下降更多（0.48±0.32 vs 0.01±0.38;p＜0.0001），体温有下降的患者百分比也更高（96.2% vs 54.8%;p＜0.0001）。此外，研究者观察到，体温下降多者，mRS分值也较低。

　　在logistic回归模型中，头24小时体温下降和3个月时预后良好独立相关（调整后OR， 11.28;95%可信区间， 4.69 -27.01;p＜0.0001）。因此，头24小时内降温，预后良好的可能性将是不降温的11倍。

　　PHHD方面，PHHD体积与3个月时不良预后独立相关；而头24小时降温的患者，PHHD体积较小，如图3所示。前24小时降温幅度较大的患者，PHHD体积＜6毫升的比例更高（91.6% vs 64.2%; p＜0.0001）。

　　这项研究得出结论：对于基础腋温≥37.5°C的自发性ICH患者，给予早期降温治疗，可使三分之一的患者获得良好的治疗效果。

　　驻大脑前线特工

　　我发现：LDL-C升高对这种患者居然有好处

　　肌萎缩性侧索硬化症（ALS）的发病机制至今未被完全阐明，但越来越多人认为，它不仅仅是一种神经系统疾病，更是一种全身性代谢紊乱导致的疾病。代谢紊乱的指标，或许可以作为ALS识别和干预的新目标。

　　既往有一些研究表明，总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）比值的升高在ALS患者中更为普遍。一项由瑞典研究者近期发表在《Neurology》杂志上的研究提出，脂质代谢和载脂蛋白指标与ALS的预后有关。

　　这项研究纳入了2015-2018年期间诊断并随访的99例ALS患者。在ALS诊断初期，检测了患者的TC、TG、LDL-C、HDL-C、载脂蛋白AI、载脂蛋白B和各指标比率。主要结局是ALS诊断后死亡。

　　对性别、诊断时的年龄、症状发作部位、诊断延迟、体质指数、ALS功能评分量表和进展速度这些混杂因素进行控制后，结果发现：

　　总胆固醇（HR 0.60，95％CI 0.41-0.89，p=0.01），LDL-C（HR 0.64，95％CI 0.44-0.92，p=0.02），LDL-C/HDL-C（HR 0.65，95％CI 0.46-0.92，p=0.02），载脂蛋白B（HR 0.62，95％CI 0.44-0.88，p=0.01），载脂蛋白B /载脂蛋白AI比值（HR 0.61，95％CI 0.43-0.86，p<0.01），这些指标每增加1个标准差的量，ALS死亡风险均降低。

　　在将这些生物标记物作为分类变量进行分析时，研究者注意到，脂质代谢指标水平与ALS死亡风险呈现剂量-反应关系。

　　（A）总胆固醇≤4.6 vs > 4.6 mmol/L ，中位生存期分别为19.5个月和21.5个月（p=0.26）。

　　（B）HDL-C≤1.4 vs > 1.4 mmol/L，中位生存期分别为27.9个月和20.6个月（p=0.06）。

　　（C）LDL-C≤2.6vs> 2.6 mmol/L，中位生存期分别为10.5 vs 24.4个月（p<0.01）。

　　（D）LDL-C / HDL-C比值<2.5 vs ≥2.5，中位生存期分别为19.5个月和25.5个月（p=0.04）。

　　（E）甘油三酯<1.8 vs ≥1.8mmol/L， 中位生存期分别为18.4和28.2个月（p=0.14）。

　　（F）载脂蛋白（Apo）AI≤1.4 vs > 1.4 g/L，中位生存期分别为25.5 vs 18.7个月（p=0.11）。

　　（G）ApoB≤0.9 vs > 0.9 g/L，中位生存期分别为11.2和21.7个月（p<0.01）。

　　（H）ApoB / ApoAI比值<0.82 vs ≥0.82，中位生存期分别为18.8和24.5个月（p=0.45）。

　　研究者提出结论：脂质代谢指标是ALS的重要预后指标，诊断肌萎缩性侧索硬化时应进行监测。研究并没有解释为何脂质代谢指标和ALS预后会出现此种相关性，也不能判断此种相关性是否存在因果关系。

　　驻大脑前线特工

　　我发现：心源性脑栓塞，用他汀类药可能也有益

　　他汀类药物在治疗动脉粥样硬化性脑梗死中的地位已经毋庸置疑了，但是，它能否治疗心源性脑栓塞呢？目前，指南暂未就此作出推荐。

　　近期，来自韩国的研究者在《Neurology》杂志上发表了一项研究，探索了他汀类药物是否能预防心源性脑栓塞患者发生主要血管事件。

　　这项研究使用了前瞻性多中心卒中登记数据库，纳入了2008年至2015年之间住院的急性心脏栓塞性卒中患者。根据当前指南，有他汀类药物治疗其他适应证的患者被排除在外。

　　主要血管事件定义为：卒中复发、心肌梗死和因血管原因导致死亡的复合终点。

　　共纳入2888例符合条件的患者 [男性44.6％，平均年龄75.3岁，95%置信区间（CI） 74.8-75.8] 。住院期间接受他汀类药物治疗的有1863例（64.5％）。

　　中位随访期间359天后，他汀类药物使用者主要血管事件的累积发生率为9.3％，不使用者为20.5％（p <0.001）。

　　他汀类药物治疗后，主要血管事件调整后的风险比（HR）为0.39（95％CI 0.31–0.48），中风复发的HR为0.81（95％CI 0.57–1.16），血管原因导致死亡的HR为0.28（95％CI 0.21–0.36），全因死亡的HR为0.53（95％CI 0.45-0.61）。

　　研究者认为，对于心源性脑栓塞患者，虽然他汀类药物目前并没有被指南推荐，但在卒中急性期开始他汀类药物治疗，可降低患者的主要血管事件、血管原因导致的死亡和全因死亡风险。

　　参考文献：

　　1.Pablo Hervella， Manuel Rodríguez-Yá?ez， José Manuel Pumar， et al. Antihyperthermic treatment decreases perihematomal hypodensity. Neurology Mar 2020， 10.1212/WNL.0000000000009288.

　　2.Caroline Ingre， Lin Chen， Yiqiang Zhan， et al. Lipids， apolipoproteins， and prognosis of amyotrophic lateral sclerosis. Neurology Mar 2020， 10.1212/WNL.0000000000009322;

　　3.Hong-Kyun Park， Ji Sung Lee， Keun-Sik Hong， et al. Statin therapy in acute cardioembolic stroke with no guidance-based indication. Neurology， 2020， 10.1212/WNL.0000000000009397.

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