COVID-19患儿表现出不同症状模式，肛拭子排毒时间超长｜Nature Medicine

　　3月13日，广州市妇女儿童医疗中心（简称，广州妇儿中心）临床研究团队在国际知名学术期刊《Nature Medicine》发表《新冠病毒感染患儿流行病学和临床特征分析及肠道持续排毒的证据探索》研究论文，总结分析了广州妇儿中心在新冠肺炎疫情期间收治的10例确诊患儿的流行病学和临床特征，该研究数据同步向世界卫生组织汇报分享。

　　研究论文获英国路透社、美国 U.S News 以及澳大利亚、俄罗斯、韩国、日本、瑞典、德国、意大利等多国媒体积极转载报道，产生了较大国际影响力。在国内，人民日报、新华社、中国新闻网和学习强国等也争相报道。

　　那么，研究有什么重大发现？为何能在《Nature》子刊上发表？

　　在临床救治过程中，广州妇儿中心团队发现，儿童新冠病毒感染与成人存在较大差别，临床特点和诊治方法也存在一定区别，需要引起重视。据悉，作为广州地区儿童病例的定点医院，广州妇儿中心迄今为止已经收治了10例确诊患儿。

　　临床特征一：症状轻微，表现与成人差异较大

　　10例患儿中，男性6例，女性4例，年龄在2月~15岁不等，所有病例均有明确疫区旅居史或病例接触史，家庭传播最常见。

　　发热特点：最常见的症状为中低热，很少有高热，有3例完全不发热。发热持续时间短，50%的发热小于等于1天，有些甚至只持续30分钟，最长发热5天。

　　其他临床表现：包括咳嗽（5例）、咽痛（4例）、鼻塞流涕（2例）和腹泻（3例），有1名儿童完全没有任何症状。

　　与成年人的重要区别：所有患者均未出现成人的常见症状，包括嗜睡、呼吸困难、肌肉疼痛、头痛、恶心、呕吐和定向障碍。

　　就诊主诉：他们都没有寻求医疗护理，只是由于有密切接触史，才来诊断确认和隔离治疗。

　　■ 启示：儿童新冠病毒感染症状轻微，甚至可以无症状感染，可能成为潜在感染源。有密切接触史的儿童需要及时就诊，早期诊断，以免传播给其他人。

　　临床特征二：胸片正常，CT更能发现肺炎征象

　　研究发现儿童新冠病毒感染的胸片检查多为正常，或仅仅显示肺纹理增粗，没有肺炎征象。

　　而对所有患儿行胸部CT检查发现，5例患儿肺部有单独或多个斑片状毛玻璃影。据悉，肺部毛玻璃影主要见于病毒性肺炎所致的间质性病变或免疫相关的肺间质性炎症，并非新冠病毒特有，需要结合咽拭子和流行病学史做出判断。新冠肺炎的这种毛玻璃影主要见于肺外野，病灶多数较小，少数患者有胸膜下条带影。

　　所有患儿都没有胸腔积液、淋巴结肿大或类似成人的重症肺炎表现，这点与成人新冠肺炎有所区别。

　　另外，有5名患儿胸部CT扫描在正常范围。

　　■ 启示：CT优于X光的检查手段，能保证患儿获得及时、对症的治疗。50%的患儿肺部CT正常，因此即便CT检查正常也不能排除新冠病毒感染，需要重视核酸检测和流行病学接触史的询问。

　　临床特征三：血液检查多正常

　　对病例进行血常规、尿液分析、凝血功能、脏器生化及感染生物标志物（CRP、PCT、FER和ESR）检测。除了1例患儿外，其余病例的血液检查均基本正常。而成人病例中，常出现白细胞减少或增加、淋巴细胞减少或转氨酶升高，这些在儿童却很少见。

　　■ 启示：血液检查多无特殊发现，可完全正常。

　　临床特征四：主要治疗方法是隔离、营养和心理干预

　　研究中，儿童症状均轻微或无症状，所有患儿采用α干扰素雾化，只有1例早期诊断的患儿采用阿奇霉素（10mg/kg，5d）和人免疫球蛋白（300mg/kg，3d）治疗，所有病例均不需要呼吸支持或重症监护室治疗。

　　■ 启示：儿童症状轻微，甚至无症状，强调不要过度治疗和不必要的治疗。主要治疗措施是隔离以防止病毒传播，营养干预为抵抗力保驾护航，心理干预让患儿保持良好心态。

　　临床特征五：肛拭子核酸检测阳性较长时间存在，肠道排毒时间长

　　研究采用实时RT-PCR对所有10例患者的鼻咽和直肠拭子样本按时间顺序进行追踪，以了解呼吸道和胃肠道的病毒排泄模式。患者4无症状，但多次检测呈阳性；患者6在其鼻咽拭子检测阳性当天无症状，次日出现鼻塞和流鼻涕。其余8名患者在出现症状后不久进行了阳性检测。

　　此外，10例患者中有8例直肠拭子实时RT-PCR阳性，提示可能存在粪便病毒排泄。此外，10例患者中有8例（1~6例、8例和10例）在其鼻咽检测呈阴性后，肛拭子的实时RT-PCR检测持续呈阳性。

　　此外，值得一提的是，首位治愈患儿在居家医学观察期发现肛拭子复查阳性（出院后13天），提示病毒在体内存留时间较长，最长51天转阴！

　　■ 启示：本研究中核酸检出率比CT高，提示CT不能替代核酸作为新冠筛查手段。而此前有报道，核酸检出率低，要注意核酸采集的方法是否正确等问题。鼻咽核酸检查阴性后，肛拭子核酸仍阳性，提示要注意粪便成为潜在感染源的风险（粪-口途径）。事实上，粪-口途径是很多呼吸道病原传播的重要途径，需要引起警惕。但是，目前并没有证据表明粪便中的病毒具有传染性，需要进一步观察和研究。

　　病毒RNA的测量表明，从消化系统排出的病毒可能比从呼吸道排出的病毒更多，持续时间更长。提示我们，肛拭子作为治疗有效性和确定终止隔离的时间上可能比鼻咽拭子更合适。强调诊断应结合流行病学特征、临床表现、肺部CT及核酸检测等多方面，不可片面强调其中一方面。

　　研究成果纳入WHO考察报告和国家最新版诊疗方案

　　2月29日，《中国—世界卫生组织新型冠状病毒肺炎（COVID-19）联合考察报告》发布。该报告在提到儿童病例时指出：“联合考察组获悉，儿童病例多是通过追踪成人病例家庭密切接触者的时候发现的。值得注意的是，接受联合考察组访谈的人未发现有儿童传染成人的情况。”而这正是广州妇儿中心医疗团队在2月20日对前来进行考察调研的世界卫生组织联合考察组所汇报的内容。

　　广州妇儿中心目前已参与制定了广东省儿童患者诊疗专家共识，提交的修订要点被国家最新版诊疗方案采纳。如：

　　增加了“由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染”的传播途径；

　　增加儿童的临床表现描述“部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为反应差、呼吸急促”；

　　分重型按照“成人”和“儿童”分别定义，根据国家儿科危重症的标准，增加儿童重型标准，增加儿童重型、危重型早期预警指标等。

　　目前国内外儿童新冠病毒感染的报道不多。儿童新冠病毒感染多数有症状，少数可以无症状，即便感染新冠病毒，多数症状轻微，严重病例仅有个别报道。中国儿童感染约占2%（小于20岁的病例）；在韩国的8000+病例中，儿童感染占6.3%。

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