服用他汀类药物，会增加脑出血风险吗？还真不一定！

　　驻大脑前线特工

　　我发现：心电图ST-T异常会增加卒中风险

　　一般情况下，单独的非特异性ST段和T波异常（nonspecific ST-segment and T-wave abnormalities，NSSTTAs）常被视为正常心电图（ECG）的良性或微小变异，而容易被忽视。

　　但既然冠状动脉危险因素与中风的危险因素相似，研究者就想弄清楚心电图与中风的关系。近期，一项发表在《Stroke》上的研究报告显示：NSSTTAs对缺血性中风的预后有影响。

　　研究队列中包括了14077名参与者，参与者平均年龄63.4±9.1岁，共有3111名（22.1％）参与者患有NSSTTAs。与没有NSSTTAs的参与者相比，具有NSSTTAs的参与者年龄更大。同时，NSSTTA组与高血压、糖尿病、肾功能不全等疾病的患病率较高相关。

　　中位随访9.6年，有NSSTTAs的缺血性卒中发生了106例（3.4％），而没有的发生了258例（2.4％）。在调整年龄后，有NSSTTAs患者的卒中发生率为每1000人年中2.93人次，没有NSSTTA患者的卒中发生率为每1000人年中2.19人次。

　　研究得出患有NSSTTAs与缺血性卒中的风险增加32％相关。另外，研究人员额外增加了高血压、左心室肥大等传统的卒中危险因素，卒中风险增加了27％。

　　研究者认为NSSTTAs与卒中关系的机制可能是因为神经心肌性顿抑、自主神经系统变化以及儿茶酚胺介导的损伤导致左心室舒张功能障碍、心房纤颤和卒中的进一步发展。该研究还认为单独的NSSTTAs的存在可能是左心室舒张功能障碍的早期标志物，有必要利用基线和随访的影像学方法进一步研究。

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　　我发现：脑出血后使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂与不良预后有关

　　选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（Selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）被广泛用于治疗抑郁症和其他精神疾病。然而，抑制5-羟色胺再摄取会导致血小板功能障碍。有观察性研究发现SSRIs与异常出血之间存在关联，SSRIs治疗的患者脑出血（ICH）的风险增加。甚至还会影响脑出血患者的临床结局，使其30天死亡率增加、出院率降低。但目前尚无共识，有待进一步研究。

　　近期一篇发表于《Stroke》的大型前瞻性病例对照研究ERICH旨在探讨使用SSRIs患者的ICH风险和结果。SSRIs的使用被分类为：不使用组、仅在ICH之前使用组、ICH之前和之后都使用组（称为“连续使用组”）和仅在ICH之后使用组。

　　最终研究队列包括2287例ICH和2895例对照患者。结果显示：在多变量分析中，ICH之前使用SSRIs的患者与ICH整体风险无关，ICH后使用SSRIs的患者与ICH后3个月时不利临床结局（mRS评分＜3）相关。

　　该研究的一些局限性在于无法确定ICH发作前后SSRIs暴露的时间、药物使用的规律性、实际服用剂量以及卒中后伴发抑郁等影响因素。

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　　我发现：他汀类药物不增加卒中史患者的脑出血风险

　　他汀类药物作为肝脏合成胆固醇的限速酶———羟甲基戊二酰辅酶 A( HMG-CoA) 还原酶抑制剂，能降低血胆固醇水平，广泛应用于临床。作为卒中的一级和二级预防用药，他汀药物治疗显著降低了缺血性卒中的发生，但也有研究指出，在此同时也增加了出血性卒中的发生风险，可能与诱使脑动脉血管的淀粉样变性进程加速有关。

　　对于他汀类降脂药物能否应用于卒中患者学术界尚存在争议，进一步探讨既往卒中患者应用他汀类药物的疗效及安全性有重要意义。

　　近期《Stroke》发表了一篇大型队列研究，对丹麦的国家脑血管疾病注册人群根据年龄、性别、首次卒中类型等特征，将使用他汀类药物患者与不使用者进行1：5比例倾向得分匹配。

　　共纳入了2002年至2016年首次诊断卒中后开始使用他汀类药物治疗的所有患者55692例（脑出血n= 2728，缺血性卒中n= 52964）。

　　在长达10年的随访中，既往出血性卒中的他汀类药物使用者中发生了118例（4%）新的脑内出血，对应非使用者则为5.7％（HR= 0.90，95％ CI 0.72-1.12）。既往缺血性卒中的药物使用者中发生了319例（0.6%）新的脑出血，对应未使用者为0.9％（HR=0.53，95％ CI 0.45-0.62）。

　　结果显示，既往患有脑出血的患者中，他汀类药物使用或非使用在复发性ICH的风险相类似。但在既往缺血性脑卒中的患者中，复发性ICH降低了66％。

　　但作者也指出，非他汀类药物使用者中的某些合并症倾向于比他汀类药物的使用者更普遍，无法排除因个体健康和适应证问题引起的混淆。

　　参考文献：

　　[1] Sawano M， Yuan Y， Kohsaka S， et al. Electrocardiographic ST-T Abnormities Are Associated With Stroke Risk in the REGARDS Study[J]. Stroke， 2020： STROKEAHA. 119.028069.

　　[2] Liu L， Fuller M， Behymer T P， et al. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Intracerebral Hemorrhage Risk and Outcome[J]. Stroke， 2020： STROKEAHA. 119.028406.

　　[3] Ribe A R， Vestergaard C H， Vestergaard M， et al. Statins and Risk of Intracerebral Hemorrhage in Individuals With a History of Stroke[J]. Stroke， 2020： STROKEAHA. 119.027301.

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