短期停用甲氨蝶呤对RA患者疾病活动度有哪些影响？哪类RA患者更容易戒烟？|一周风云

　　本期提要：

　　哪些类风湿关节炎患者更容易戒烟？

　　短期停用甲氨蝶呤对类风湿关节炎患者疾病活动有哪些影响？

　　痛风、高尿酸血症的合并症从何而来？

　　1 哪些类风湿关节炎患者更容易戒烟？

　　类风湿关节炎（RA）是一种常见的结缔组织疾病，发病机制至今尚未阐明。环境因素在RA发病中起主要作用，而吸烟是重要的环境因素之一。烟草点燃后会释放不同的有害化学物质，例如尼古丁、焦油和一氧化碳等。这些有害化学物质可以通过不同途径使人体逐渐失去对RA疾病的抵抗力。

　　研究显示，吸烟人群罹患RA的概率较高，且吸烟会影响RA的治疗效果。因此戒烟成为RA的预防措施之一。

　　但是戒烟哪有那么简单？不是每个患者都能听取医生的建议，远离烟草。那么哪类RA患者更容易戒烟呢？学者对此进行了研究。

　　研究者摘录了2005~2016年间两个卫生系统中RA患者的电子健康数据。3577名RA患者中，有507名吸烟，其中29%的RA患者平均4.75年内成功戒烟。与其他患者相比，刚接受风湿病护理的患者戒烟可能性高60%，乡村社区卫生系统的RA患者戒烟可能性高66%；而血清阳性患者戒烟的可能性降低43%。

　　研究者表示，医疗保健对RA患者的戒烟具有重要作用，但血清阳性RA患者戒烟可能性较小，建议对新诊断的血清阳性RA吸烟患者尽早实施干预措施，并强调戒烟的重要性。

　　阻碍RA患者戒烟的原因可能是他们没有意识到吸烟和RA之间的关系，并把吸烟当作排遣痛苦的方式。由于行动困难，RA患者可能会倍感孤独，希望家人、朋友们多多给与RA患者关心。也希望不论是否吸烟，RA患者都能得到良好的救治。

　　2 短期停用甲氨蝶呤对RA疾病活动有哪些影响？

　　甲氨蝶呤短期停药对RA的疾病活动度有哪些影响？研究者分析了甲氨蝶呤停药期间RA患者疾病活动度评分（DAS28）和疾病活动发生率的变化，以及停药后再次引入甲氨蝶呤后RA患者的疾病活动情况。

　　该研究纳入了54例继续服用甲氨蝶呤患者（第1组）和44例停药4周患者（第2组）。结果显示，甲氨蝶呤停药4周后，患者DAS28评分有所增加，再次引入甲氨蝶呤治疗后DAS28评分恢复到基线水平。两组患者之间的无疾病活动生存期无显著差异（p=0.142）。

　　然而，在4周甲氨蝶呤停药期间，停药组患者疾病活动率有升高趋势（20.5% vs 7.4%，p=0.058）。停药组恢复甲氨蝶呤治疗后，两组之间的疾病活动率没有差异。

　　停药4周可能会增加RA患者的疾病活动率，那停药2周会如何呢？经过对比，甲氨蝶呤停药2周组、停药4周组和未停药组的疾病活动率分别为10.8%、20.5%、5.8%。

　　研究者表示，停用甲氨蝶呤2周是安全的，而停药4周可能会增加RA患者的疾病活动风险。停药4周内重新开启甲氨蝶呤治疗，疾病活动风险和疾病活动度可恢复到基线水平。

　　3 痛风、高尿酸血症的合并症从何而来？

　　高尿酸血症是痛风的必要条件，但并不是血尿酸升高就会发生痛风。痛风可累及肾脏，常常伴有4-5个合并症，比如慢性高尿酸血症肾病、急性尿酸性肾病、尿酸性肾结石等。但迄今为止，都没有相关研究明确表明血尿酸与痛风、高尿酸血症合并症的因果关系。

　　观察性研究表明，痛风、高尿酸血症的并发症主要与代谢综合征、慢性肾脏病和肾功能相关。

　　尽管有强有力的证据证明血尿酸与痛风、高尿酸血症合并症之间的联系，但各种合并症之间的因果关系仍然不清晰。研究者表示，体重指数（BMI）会对血尿酸水平造成一定影响，这或许解释了痛风、高尿酸血症与代谢综合征和慢性肾脏病之间的关系，因为BMI是某些代谢疾病的特征性已知病因，例如糖尿病。

　　高尿酸血症和痛风患者伴合并症应如何选择药物呢？《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》建议：高尿酸血症和痛风患者合并高血压时，建议降压药物首选氯沙坦和/或钙通道阻滞剂，不推荐噻嗪类和袢利尿剂等用于降压治疗；合并高甘油三酯血症的患者，调脂药物建议首选非诺贝特；合并高胆固醇血症患者，首选阿托伐他汀钙；合并糖尿病时，降糖药建议优选兼有降尿酸作用的药物。

　　参考文献：

　　[1] Maria Schletzbaum et al， Predictors of Smoking Cessation in Patients with Rheumatoid Arthritis in Two Cohorts： Healthcare Factors Most Predictive， Arthritis Care & Research (2020).

　　[2] Park， J.K.， Kim， M.J.， Choi， Y. et al. Effect of short-term methotrexate discontinuation on rheumatoid arthritis disease activity： post-hoc analysis of two randomized trials. Clin Rheumatol 39， 375–379 (2020).

　　[3] Nicholas A. Sumptera， Kenneth G. Saag，et.al.Comorbidities in gout and hyperuricemia： causality or epiphenomena？Current Opinion in Rheumatology.First published：03 March 2020.

　　[4] 中华医学会内分泌学分会，中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)，中华内分泌代谢杂志，2020，36(1)：1-13

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