这三篇柳叶刀文章，给了风湿科医生和患者哪些建议？|一周风云

　　1 预防胜于治疗，风湿疾病患者接种流感疫苗很重要

　　风湿性疾病患者免疫力较低，这导致他们因流感感染的住院率和死亡风险高了1.5-2.0倍，日常使用的药物包括糖皮质激素和抗风湿病药物（DMARD）也会增加这一风险，但总体上风险是可控的。

　　可有些药物可能在控制风湿类疾病上效果不错，但却会增加患者感染的风险。比如，使用JAK抑制剂可能给类风湿关节炎（RA）患者带来较高的感染风险。

　　那么该如何预防这些脆弱的患者发生感染呢？事实上接种流感疫苗就是一个非常好的方法。近日，《柳叶刀·风湿病学》刊文建议风湿类疾病患者在流感季节尽早注射流感疫苗。

　　但令人失望的是，风湿类疾病患者的疫苗接种率非常低，这在各个国家都是普遍存在的，同时各国之间的差异也比较大。事实上，RA患者的流感疫苗免疫率低于世界卫生大会提出的高危人群免疫率75％的目标，作用不大，所以很多人也就放弃了。而各个国家间的差异很大程度上归因于疫苗接种政策的差异。此外，RA患者的低接种率还可能是由于患者们的对接种疫苗的一种“不良认知”，即接种疫苗可能会引发疾病的发作。

　　解决这一问题的一种潜在方法是调整现有的疫苗制剂以增加有效剂量，或使其具有更高的免疫原性。而对于RA患者来说，不必担心注射疫苗的风险，常用的高剂量流感疫苗是安全的，可以达到比标准剂量更高的抗体反应。

　　2019年，欧洲风湿病联盟（EULAR）更新了其2011年针对患有自身免疫性炎性风湿病的成人患者接种疫苗的建议。强调了患者和医师之间共同决策的重要性，以及每年讨论疫苗接种的重要性。并提倡患者在疾病处于“休眠状态”或免疫抑制治疗之前进行疫苗的接种。关于常规治疗和生物DMARD对流感和其他疫苗的免疫原性的影响，目前尚待探讨。

　　与此同时，也有研究者正在研究治疗时间对风湿病患者接种疫苗的功效，一项在RA患者中的随机对照研究显示，停用甲氨蝶呤可改善疫苗效果，停药2或4周没有差异，也没有导致患者疾病活动性增加。尽管如此，EULAR仍不建议患者在接种流感疫苗之前或之后停止甲氨蝶呤的使用。

　　2 托法替布会发生严重感染？与另外几种抗风湿生物制剂相比有优势吗！

　　如上文所说，当医生为患者开出用于治疗风湿性关节炎疾病的DMARD时，严重感染的风险是需要谨慎对待的问题。与生物DMARDs（bDMARDs）相比，靶向合成的（ts）DMARD 托法替布引起严重感染风险的证据较少，这让很多医生对此产生了疑问。因此，有研究者比较了托法替尼与另外几种bDMARD发生严重感染的风险。

　　在这项研究中，研究者确定了130718名RA患者，通过随访来收集他们的细菌、病毒以及机会性感染的频率。在每年随访的100790人中，有3140例患者发生了严重感染。与依那西普相比，使用托法替布带来的相关感染风险相对较高，其HR为1.41（95％CI 1.15-1.73）。同时，托法替布的感染风险比abatacept、 golimumab、tocilizumab稍高，与阿达木单抗（HR：1.06，0.87-1.30）和西妥珠单抗（HR：1.02，0.80-1.29）感染的风险相似，低于英夫利昔单抗（HR：0.81，0 .65–1.00）。

　　基于研究结果，研究人员认为，在RA患者中，托法替尼和几种bDMARDs在发生严重感染风险上存在潜在的差异，这些结果也可以帮助医生们更好地进行临床用药。患者朋友们也不必因此而害怕使用托法替布，因为感染也是可以预防的。比如，在使用托法替布治疗期间发生新发感染的患者应该进行及时和完整的诊断性检测，并开始适当的治疗措施。同时，在使用托法替布治疗期间和之后应该密切监测所有患者是否出现发生感染的症状和体征。

　　托法替布是首个用于治疗RA的口服小分子靶向JAK激酶抑制剂，作用机理直击炎症中心。虽说它有一定的感染的风险，但我们不能因噎废食。临床上，可根据患者的具体情况选择用药方案。目前，托法替布已经在中国上市，并进入医保，相信会有更多的RA患者会因此而获益。

　　3 对于膝关节和手部骨关节炎的患者来说，低剂量放射治疗可能只是安慰剂

　　在诸如德国的一些国家中，低剂量放射疗法通常被用于治疗一些良性疾病（包括骨关节炎）。其在膝关节和手部骨关节炎中使用效果受到一些研究者的关注。在此前的两项随机对照试验中，3个月随访结果显示，低剂量放射疗法对膝关节和手部关节炎患者的临床结局未产生实质性的影响，那么6个月和12个月的结果如何呢？

　　研究者在风湿科招募了膝关节炎患者和手部关节炎患者，根据美国风湿病学会（ACR）标准，如果患者患有膝部或手部关节炎，则必须在过去30天中至少有15天疼痛评分在5分或以上。

　　将患者按照评分进行分组后，进行低剂量放射治疗或假手术干预。经过6个月或12个月的治疗，研究者发现，在膝关节炎患者中，6个月治疗后，有41%的患者对低剂量放射治疗的有反应，而接受假手术的患者中，有35%有反应。经过12个月治疗后，经低剂量放射治疗的患者有52%有反应，假手术组有44%患者有反应。而在手部骨关节炎患者中，经低剂量放射治疗6个月后，有28%的患者对治疗有反应，假手术组中有31%的患者对治疗有反应。治疗12个月时，两组对治疗产生反应的患者概率分别为31%和27%。很遗憾的是，研究者并未看到低剂量方式治疗的优势。

　　对于这样的结果，研究者表示，以往那些观察性的研究报道中低剂量放射治疗的效果都比较好，那可能是安慰剂的效果。

　　对此，作为风湿科的医生，你怎么看？欢迎到评论区互动~

　　参考资料：

　　[1]https：//www.thelancet.com/journals/lanrhe/article/PIIS2665-9913(19)30161-4/fulltext

　　[2]https：//www.thelancet.com/journals/lanrhe/article/PIIS2665-9913(19)30137-7/fulltext

　　[3]https：//www.thelancet.com/journals/lanrhe/article/PIIS2665-9913(19)30096-7/fulltext

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