最新：时间窗＞4.5h及发病时间不明确的AIS患者，静脉溶栓有效

　　驻大脑前线特工

　　我发现：癫痫孕妇哺乳期的抗癫痫药物乳汁暴露对婴幼儿是安全的

　　近年母乳喂养的普及率大大提升，世界卫生组织（WHO）推荐婴儿在生命的最初6个月应接受纯母乳喂养。

　　但对于患有癫痫的女性来说，其哺乳期间仍需要继续服用抗癫痫药物（AEDs），因此母乳喂养的新生儿间接通过乳汁暴露于抗癫痫药物，可能对其造成潜在的危害。

　　目前，对于母亲接受AEDs时母乳喂养的安全性尚无共识，且相对于母体AEDs血药浓度而言，孩子体内的AEDs的暴露量尚不确定。

　　近期一篇发表于《JAMA Neurology》的前瞻性队列研究花了4年时间，共招募了美国20个医学中心的351名患有癫痫孕妇及345名婴儿，其中222名（64.3%）采取了母乳喂养，最终共匹配了138名婴儿的母婴药物浓度对。

　　对其从孕期至产后9个月进行随访，采集母亲和婴儿的血样测量药物浓度。婴儿的药物暴露浓度为：婴儿血浆AED浓度/母亲血浆AED浓度。如婴儿血浆AED浓度低于定量下限(LLOQ)，则采取下限值的一半作为检测浓度。同时收集母乳喂养数据，包括喂养时间等。

　　结果显示，婴幼儿所暴露的药物包括卡马西平、卡马西平-10，11-环氧化物、左乙拉西坦、拉莫三嗪、奥卡西平、托吡酯、丙戊酸盐和唑尼沙胺，其中49.3%的婴幼儿体内的AEDs浓度低于定量下限，药物浓度的中位数百分比范围从0.3%到44.2%。

　　暴露于左乙拉西坦和唑尼沙胺的婴儿大多数药物浓度均低于LLOQ（分别为71.4%和60.0%），而对于拉莫三嗪来说，大多数婴儿的浓度（88.6%）高于LLOQ。

　　使用多元线性回归模型，母亲服用拉莫三嗪的药物浓度与婴儿体内浓度显著相关（Pearson相关系数=0.58，P <.001）。

　　总体而言，母乳喂养婴儿血液样本中的抗癫痫药浓度明显低于母体中的。考虑到母乳喂养的优点，这项研究结果为正在AEDs治疗的癫痫母亲母乳喂养的一般安全性提供了数据支持。

　　驻大脑前线特工

　　我发现：利伐沙班和华法林有利于降低房颤患者中风和死亡的风险

　　非瓣膜性心房颤动（房颤）是缺血性脑卒中发生的主要原因，可使缺血性脑卒中风险增加４～５倍，有很高的致残率和致死率，极大增加社会负担。

　　华法林能有效减少房颤患者血栓栓塞风险，是过去多年时间内抗凝治疗的主导药物。

　　近年FDA批准利伐沙班和达比加群酯用于房颤的防治，新型口服抗凝药物（direct-acting oral anticoagulants ，DOACs）的出现给患者带来了新选择。

　　一篇发表于《Stroke》的回顾性队列研究比较了利伐沙班和华法林降低中风和全因死亡率的风险，研究共纳入2011年至2017年意向治疗分析的非瓣膜性房颤患者，两个加权队列的平均年龄为75岁，CHA2DS2评分为3.8，HAS-BLED评分为2.4。将评估的卒中严重程度的NIHSS量表作为预测结局的重要指标。

　　结果显示，在平均随访27个月中，有175名利伐沙班治疗和536名的华法林治疗患者发生了中风。

　　与华法林组患者相比，利伐沙班组患者的整体卒中风险降低了19%。根据对中风严重程度的分析，利伐沙班组患者发生重度中风的风险降低48%，发生轻度中风的风险降低19%，中度中风并不显著。

　　在利伐沙班和华法林队列中，分别有301名和1173名患者在随访期间死亡，利伐沙班组患者全因死亡率降低了20%。

　　在利伐沙班和华法林队列中，分别有41名和147患者在发生中风后死亡，利伐沙班组患者中风后死亡风险降低了24%。对卒中发生后30天内死亡的患者统计显示，利伐沙班组中有12名，华法林组中有67名，这表明利伐沙班相对于华法林组卒中后30天死亡率降低了59%。

　　综上所述，利伐沙班与华法林可显著降低房颤患者的中风风险，尤其是重度中风和中风后全因死亡率。这项观察性研究的结果为非瓣膜性房颤患者中风预防选择抗凝药物提供理论依据。

　　驻大脑前线特工

　　我发现：采用静脉溶栓治疗对时间窗＞4.5 h 的或发病时间不明确的急性缺血性脑卒中的患者有效

　　急性缺血性脑卒中（AIS）是最常见的脑卒中类型，具有致残率、病死率高的特点，目前，超早期应用重组组织型纤溶酶原激活剂 （recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA） 静脉溶栓是改善 AIS 临床结局最有效的药物治疗方式。大多数研究提示，AIS 患者发病后3. 0 ~ 4. 5 h 静脉使用阿替普酶能显著改善预后，但对于时间窗之外的疗效缺乏有力的研究证据。

　　近期，发表于《Neurology》杂志的研究评估静脉溶栓治疗在症状发作时间不清楚或在4.5小时时间窗之外的急性缺血性中风患者中的作用。研究对未经调整的静脉溶栓（阿替普酶0.9 mg / kg）的潜在混杂因素进行了随机效果荟萃分析，以3个月良好的功能结局、3个月的功能独立性、3个月的死亡率、3个月的功能改善、有症状的颅内出血和完全再通作为结果指标。

　　结果共纳入4项合格的随机临床试验（总共859例患者）。在未经校正的分析中，静脉溶栓的患者获得3个月良好的功能结局（OR=1.48）、3个月的功能独立性（OR=1.42）、不发生有症状的颅内出血（OR=5.28）和完全再通（OR= 3.29）的可能性更高，但与3个月全因死亡率风险几率无显著差异。

　　在调整后的分析中，静脉溶栓与3个月良好的功能结局（OR=1.62），功能改善（OR =1.42），以及不发生有症状的颅内出血（OR =6.22）的较高几率相关。与3个月的功能独立性或全因死亡率无关。

　　该篇结果证明了基于临床症状和MRI选择时间窗＞4.5 h 的或发病时间不明确的AIS 患者采用静脉溶栓可以获益。

　　参考文献：

　　[1]Birnbaum A K， Meador K J， Karanam A， et al. Antiepileptic drug exposure in infants of breastfeeding mothers with epilepsy[J]. JAMA Neurology， 2016.

　　[2]Alberts M， Chen Y W， Lin J H， et al. Risks of Stroke and Mortality in Atrial Fibrillation Patients Treated With Rivaroxaban and Warfarin[J]. Stroke， 2019： STROKEAHA. 119.025554.

　　[3]Tsivgoulis G， Katsanos A H， Malhotra K， et al. Thrombolysis for acute ischemic stroke in the unwitnessed or extended therapeutic time window[J]. Neurology， 2019.

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