儿童严重过敏反应处置，至少2/3医生会犯这些错！

　　近日，知名医学杂志《The Journal of Allergy and Clinical Immunology： In Practice》报道称，即便是大学附属儿童医院，在儿童严重过敏的模拟处置中，也至少有2/3肾上腺素使用错误[1]。

　　该研究纳入来自美国、德国和以色列等6个国家的28个医学机构（多数为儿童医学中心），要知道这些医疗机构中，不乏顶级儿童医学中心。结合临床经历，笔者认为在儿童严重过敏反应的处置中，这些犯错非常常见，我们有必要一起来学习下，防止踩坑。以下是简要摘录：

　　模拟场景：5岁，20kg，曾有坚果及药物过敏史，在输液过程中表现出严重过敏反应；

　　考察对象：医疗中心的值班医疗团队，至少一名医生（practitioner）和护士（nurse）；

　　结果：37个模拟场景中，有25个（68%）至少有一处犯错；

　　犯错类型：用药部位错误、准备药物剂量错误、实施错误药物剂量、药物浓度错误及用药途径错误。

　　在实际临床中，我们也会犯这么多错误吗？我认为，实际可能更糟糕，不信我们一起通过2个临床场景来看看儿童急性严重过敏反应的那些坑。

　　场景一

　　3岁患儿，女，16kg，输血过程中，突然出现周身皮疹，剧烈咳嗽，呼吸增快，考虑输血过敏反应，给予吸氧、静推地塞米松和盐酸异丙嗪臀部肌肉注射。

　　■ 思考

　　（1）诊断错误：急性起病，有明显可疑致敏因子（输血），出现皮肤及呼吸道症状，应首先考虑急性严重过敏反应；

　　（2）用药错误：欧洲变态反应学及临床免疫学会（European Academy of AIlergology and Clinical Immunology．EAACI）、英国复苏理事会（Resuscitation Council of UK）均有针对儿童严重过敏反应指南，明确指出：无论在医院还是社区，儿童严重过敏反应的一线治疗首选肾上腺素（A级证据）！

　　（3）激素使用时机：指南指出，不应该把糖皮质激素作为严重过敏反应的一线治疗！原因是糖皮质激素起效不够快，尚无证据证实糖皮质激素能降低迟发反应的危险。同时指出，无论是容量复苏、雾化吸入支气管舒张剂，还是抗组胺治疗药、糖皮质激素等都是肾上腺素的辅助治疗。

　　（4）激素种类：若使用糖皮质激素作为辅助治疗，建议选用氢化可的松或甲泼尼龙，而不是地塞米松（起效慢、半衰期长和对内分泌轴影响大）。

　　2018年7月，一篇《北京医生“垂死一刻”自救经历》的文章刷屏朋友圈。北京一位急诊医生自述发生严重过敏反应后，在意识清醒的最后一瞬指挥同事抢救。然而，令人哭笑不得的是，身为急诊科专科医生，在处置严重过敏反应时应该是第一时间使用肾上腺素，但这位医生用的竟然也是激素，可见急性严重过敏反应处理不规范不仅在国外常见，在国内也很常见。

　　场景二

　　9岁男孩，30kg，做头颅MR增强扫描，静脉推注造影剂2min后出现皮疹、声音嘶哑、痉挛性咳嗽、呼吸急促、四肢冰冷、意识模糊等表现（呼吸心跳没有停止），医生立即停止注射造影剂，予吸氧，将患儿从MR床抱起，转移至检查车床，然后迅速从影像科转回病房。紧接着，继续予吸氧、一级护理、心电及血氧饱和度监测、生理盐水扩容和地塞米松2mg静脉推注，1个小时后给予肾上腺素0.5mg皮下注射。

　　■ 思考

　　（1）及时诊断：急性起病，明显可疑过敏原（MR造影剂），皮疹、呼吸困难（可疑喉头水肿）、四肢冰凉、意识改变，累及皮肤系统、呼吸系统、循环系统及神经系统，诊断：急性严重过敏反应、过敏性休克；

　　（2）判断病情：应立即根据儿童基础生命支持、高级生命支持，迅速判断病情及启动应急反应系统，区分是否呼吸心跳骤停，如需要，紧急CPR、AED等抢救措施；

　　（3）抢救时机：出现严重过敏反应，应该原地争分夺秒地抢救，而不宜转运至病房再抢救；影像科应配备抢救车，以便抢救时可以及时获取抢救物品；

　　（4）肾上腺素：三个错误：使用时机、使用途径和使用剂量。应在诊断急性严重过敏反应的第一时间，紧急大腿前外侧肌群肌肉注射，而不是等扩容后1小时才使用；注意肌肉注射不选肱三头肌、臀部肌肉，更不可以采用皮下注射；肾上腺素的用药剂量是0.01mg/kg，患儿30kg，应使用0.3mg，而不是0.5mg；

　　（5）体位改变：严重过敏反应及过敏性休克，体位应该抬高下肢，增加回心血量，不宜从MR床抱起转移至车床，影响血液回流，此外搬运患者也会耽误抢救时间；

　　（6）激素使用：首先，急性严重过敏反应首选肾上腺素肌肉注射，而不是激素；其次，在需要使用激素辅助治疗时，激素首选氢化可的松或甲泼尼龙，而不是地塞米松；再次，激素应该是在使用肾上腺素、扩容等措施之后；

　　（7）血压测量：患儿有四肢冰凉及意识模糊等休克表现，应考虑过敏性休克，在初步处理后，应及时处理休克，关注血压，区分休克的严重程度，必要时转ICU监护治疗。

　　一、激素不是严重过敏反应的首选！

　　不知道从什么时候开始，激素成为许多医生的首选，深入人心。有研究对儿童急性严重过敏反应的死亡原因深入分析，主要危险因素包括两点：

　　1.未及时认识到过敏的严重性，没有第一时间诊断急性严重过敏反应；

　　2.未及时地、正确地使用肾上腺素（正确的时机、剂量及用药途径）。

　　欧洲变态反应和临床免疫学将严重过敏反应定义为“一种严重的、危及生命的、全身性或系统性的过敏性疾病，表现为快速进展的危及生命的呼吸和/或循环问题，并通常伴有皮肤黏膜的改变”。

　　从上述诊断标准可以看出，急性严重过敏反应的诊断主要基于急性起病、有或无可疑变应原、出现除了皮肤之外的呼吸、神经、循环+/-消化系统表现。严重过敏反应，如果没有及时处理，可在短时间内加重而威胁生命，需要及时使用肾上腺素。

　　JAMA：抗过敏、支气管扩张剂及糖皮质激素等，虽然可以改善呼吸、严重和水肿等，但也仅仅是缓解患儿的不适（只是辅助治疗），不能消除严重过敏反应的潜在风险[2]。

　　二、只有血压、心跳不好时才使用肾上腺素吗？

　　另外，许多医生认为，只有在呼吸、心跳不好或血压不能维持才考虑使用肾上腺素。这种错误认识源于对急性严重过敏反应的严重性及对肾上腺素使用指征的认识不足。

　　在欧美国家，对于过敏高危人群，会普及肾上腺素笔，只要家长等监护人认为发生了严重过敏反应，就可以予肌注肾上腺素。也就是说，判断是否为严重过敏反应的门槛是很低的，就连没有医学知识背景的儿童照顾人都能使用。

　　此外，有人担心，如果不是严重过敏反应，肌注了肾上腺素怎么办？

　　我们知道，肾上腺素主要不良反应主要是对循环系统的影响。由于肌注肾上腺素相对静脉注射来说，对循环系统影响是可以接受的，因此无需顾虑。

　　JAMA：肾上腺素是严重过敏反应的唯一首选药物，也是最安全的药物，并且没有禁忌症，即使最终证明是不需要给肾上腺素，也没有明显的伤害[2]。

　　在没有再次接触过敏原的前提下，约有1/5的孩子可能在24小时内再次出现严重过敏反应的症状，称之为“双相反应”——此概念非常重要，提醒：出现严重过敏反应，治疗后好转，不要立即放走患儿，应建议观察24小时，否则再次出现双相反应可能会致命，出现医疗事故！

　　而预防出现“双相反应”唯一有效的方法是在出现症状的早期及时使用肾上腺素[2]。

　　三、肾上腺素使用有禁忌症吗？

　　无论是欧洲变态反应学及临床免疫学会还是英国复苏理事会均指出：儿童没有使用肾上腺素的绝对禁忌证。

　　事实上，正确的剂量肌肉注射肾上腺素副作用极为罕见，但静脉给予肾上腺素可导致危及生命的高血压或心律失常。而对于急性严重过敏反应，肾上腺素肌肉注射是首选，因为肌肉注射肾上腺素快速起效，比静脉用药更加安全，且作用时间更长，注射的最佳部位在股外侧肌（大腿外侧）。

　　值得指出的是，没有绝对禁忌症，并不意味着没有相对禁忌症。

　　相对于成人来说，小儿患冠心病或心律失常的概率很低。例如，对于食物过敏的儿童，若患儿同时患有肥厚型梗阻性心肌病，使用肾上腺素有发生心动过速、流出道梗阻的危险。即便如此，鉴于严重过敏反应的凶险，儿科医生必须权衡危险效益比，要考虑肾上腺素在严重过敏反应时的关键作用。

　　四、过敏性休克 VS 严重过敏反应

　　对于场景二的案例，曾有医生认为，“该患儿出现过敏性休克表现，肾上腺素应该是静脉推注及维持，而不是肌肉注射，恢复心跳及循环”。该医生的观点是有一定道理的，但是混淆了几个概念：严重过敏反应、过敏性休克及心跳呼吸骤停。

　　首先，如果严重过敏患儿出现心跳呼吸骤停或循环不稳定，应该按照儿童高级生命支持（PALS）的流程指引，尽快予心肺复苏（CPR）、电复律等处理，而不是第一时间使用肾上腺素。

　　其次，区别严重过敏反应和过敏性休克两个概念。前者概念覆盖后者，为了提高抢救的时效性，现在国际的指南不主张区分这两个概念，统一用前者。因此，无论是英国复苏指南，还是欧洲变态反应学及临床免疫学会的指南，都采用严重过敏反应的概念，而非过敏性休克这种更严重的状态，强调早期识别和处理。

　　最后，而关于严重过敏反应，应该肌注、皮下还是静脉，在几十年前曾经有争议。近20年的实践和指南则几乎一致推荐肌注而非皮下或静脉。用药途径的选择是基于动物试验及临床试验研究等循证依据。从理论上讲，途径选择是基于便利性、起效时间、达峰时间和对循环系统的影响。静脉注射往往需要稀释，且对循环系统影响较大；而肌注则可以使用原液（1：1000），无需配置，可以及时使用，且对循环系统影响较小。

　　事实上，肾上腺素在临床应用很广泛，不同的临床情况的给药途径是有所区别的。静脉推注是用于心跳起搏，静脉持续给药是用于维持血压，肌注用于严重过敏反应。

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