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上腹疼痛2个月,这个疾病越应用质子泵抑制剂,病情越糟糕!

2019-12-12 00:00:03医学界
核心提示:本病例为医学文献中首次对PPI诱导的嗜酸性胃炎的报道!

  前  言

  对于消化科医生来说,质子泵抑制剂(PPI)是不可或缺的王牌,是治疗消化性溃疡、胃食管返流病等酸相关疾病的一等功臣,更是根除幽门螺杆菌(Hp)的铁三角之一。

  PPI是世界上最常用的药物之一,自1980年研制出第一个PPI[1],普遍认为长期使用PPI可能会产生各种不良影响,包括常见的胃肠道反应乃至骨折、艰难梭菌感染[2]、肺炎[3]、心肌梗死[4]甚至脑卒中[5],但不良反应发生率较低(小于1%),因此PPI自1988年上市至今一般认为是安全的。

  近年来越来越多的研究领域开始关注PPI的安全性。2017年发表在gut的一项大型回顾性队列研究发现:与未使用PPIs患者相比,曾行根除Hp治疗而长期使用PPi的病例组罹患胃癌风险增加了2.4倍,随着PPI使用年限的增加,胃癌的发生风险逐年升高,且PPIs与胃癌风险之间存在明显的剂量及时间反应趋势[6]。

  此外,近期发表在Gastroenterology的一例腹痛患者使用PPIs后出现嗜酸性粒细胞性胃炎(eosinopbilic gastroenteritis,EG)[7],使用PPIs的安全性再次引起广泛关注。

  

  病例概述

  患者47岁,男性,因上腹疼痛伴恶心、呕吐2月入院。既往高血压病史,服用氯沙坦和普萘洛尔控制血压,高脂血症病史。否认药物、环境过敏史。

  6个月前,患者因间歇性烧心就诊于当地医院,胃镜提示反流性食管炎和急性糜烂性胃炎,给予口服奥美拉唑、泮托拉唑短程治疗,烧心感有所改善但仍反复发作;

  再次就诊当地医院,改为口服埃索美拉唑40mg,每天2次, 患者开始出现恶心、间歇性呕吐、食欲下降和腹痛,为求进一步诊治,遂就诊梅奥诊所。

  入院后行血常规、血生化未见明显异常,再次行胃镜提示食管未见异常,胃窦、胃体黏膜呈弥漫性颗粒状改变,活检提示嗜酸粒细胞浸润显著,Hp感染阴性,

  至此患者明确诊断为嗜酸粒细胞性胃炎,在不改变其他药物和饮食情况下,停用PPI一周内患者上腹痛、恶心、呕吐完全消失。

  随访6个月,患者均无不适。10个月后复查胃镜,予胃黏膜活检未见异常。

  临床上普遍认为口服PPI对各种临床适应症耐受性良好,最常见的不良反应包括腹泻、头痛、恶心和头晕。

  然而,对PPI罕见但严重的过敏反应也有报道,包括非过敏反应(如细胞减少,间质性肾炎,肝炎,皮肤红斑狼疮)和过敏反应(如中毒性表皮坏死松解症)。对于严重的过敏反应,可考虑对皮肤进行PPIs测试,可通过识别交叉反应模式选择的相应PPIs。

  分析与讨论

  1 嗜酸性粒细胞性胃肠炎

  嗜酸性粒细胞性胃肠炎(EG)是临床上的一种少见病,以胃肠道某些部位弥漫性或阶段性嗜酸性粒细胞浸润为特征。

  嗜酸性粒细胞是免疫细胞,通常位于肠黏膜固有层内,食道除外。固有层嗜酸性粒细胞从十二指肠到盲肠增加,从右结肠到直肠减少。因此,确定病理性嗜酸细胞浸润的截止点应考虑肠道活检的定位。

  在十二指肠,大多数研究使用大于20个嗜酸性粒细胞/高倍视野(×400)为诊断标准。EG内镜下主要表现为胃肠道黏膜充血水肿、糜烂、溃疡等,无特异性,最常见病变部位是胃窦、十二指肠,可累及食管、回肠末端、结肠,小肠亦可受累。

  根据Klein分型,EG分为3型,各型可单独发生或混合出现:

  黏膜型:此型较为常见,嗜酸性粒细胞仅累及黏膜层和黏膜下层,主要表现为吸收不良,粪便隐血试验阳性等;

  肌层型:此型嗜酸性粒细胞可浸润至肌层,由胃和小肠壁增厚、僵硬,导致胃肠道梗阻症状,抗酸药或抗胆碱能药物无法缓解;

  浆膜型:此型相对少见,占EG的10%左右,以嗜酸性粒细胞浸润浆膜为特点,多数合并腹水,腹水中可查见大量嗜酸性粒细胞[2]。

  2 EG的临床表现及诊断

  嗜酸性粒细胞性胃肠炎临床表现无特异性,可发生于各个年龄段,该病的漏诊率、误诊率较高。

  根据过敏史、外周嗜酸粒细胞计数、骨髓嗜酸粒细胞比例增高对诊断具有提示意义,内镜活组织检查和腹水见大量嗜酸粒细胞是诊断的关键,目前国内外常用的是Talley、Leinbach标准。

  Talley标准包括:

  存在胃肠道症状;

  活检显示食管至结肠的胃肠道有一个或以上部位嗜酸粒细胞浸润,或放射学异常伴外周嗜酸性细胞增多;

  除外寄生虫感染和结缔组织病、淋巴瘤、克罗恩病等胃肠道外嗜酸性细胞增多的疾病。

  Leinbach标准:

  进食特殊食物后出现胃肠道症状和体征;

  外周血嗜酸性细胞增多;

  组织学提示胃肠道嗜酸性细胞增多或浸润,应考虑EG。

  3 EG的治疗及预后

  EG的治疗包括一般治疗和对症治疗,一般治疗包括避免接触致敏原。当检测到食物过敏原时,罹患EG的患者应保持针对性的食物排除疗法。当确定有许多或没有过敏原时,可以测试更具侵略性的经验性食物排除疗法或要素饮食。

  糖皮质激素是对症治疗首选的药物,临床缓解率在50%-90%之间,使用0.5-1 mg/kg的强的松治疗数周,6至8周逐渐减量,约20%的EG患者需要低剂量强的松维持缓解。研究表明,EG患者使用布地奈德9 mg/d诱导和维持临床缓解,逐渐减量至6 mg/d,若临床需要以3 mg/d的剂量维持,疗效较好。

  其他治疗药物包括巯唑嘌呤、美泊利单抗、色甘酸钠等可能对EG有效。约40%EG患者的病情可自发缓解,本病预后良好,目前无恶病病例报告。

  PPI相关不良反应发生率低,使用还是相对安全的,严格掌握临床适应证尤其重要。

  综上,临床中EG临床表现不典型,遇到反复发作的腹痛,与进食致敏食物有关或皮肤有致敏表现,外周嗜酸性粒细胞增多、骨髓、腹水或活检发现嗜酸性粒细胞增多或浸润,在排外了寄生虫感染和结缔组织病、淋巴瘤、克罗恩病等胃肠道外嗜酸性细胞增多的疾病,应考虑EG。

  参考文献

  [1]Forgacs I, Loganayagam A. Over prescribing proton pump inhibitors. BMJ

  2008;336:2–3.

  [2]Yang YX, Lewis JD, epstein S, et al. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture. JAMA 2006;296:2947–2953.

  [3]Janarthanan S, Ditah I, Adler DG, et al. Clostridium diffcile-associated diarrhea

  and proton pump inhibitor therapy: a meta-analysis. Am J Gastroenterol

  2012;107:1001–1010.

  [4]Laheij RJ, Sturkenboom MC, Hassing RJ, et al. Risk of community-acquired pneumonia and use of gastric acid-suppressive drugs. JAMA 2004;292:1955–1960.

  [5]Sherwood MW, Melloni C, Jones WS, et al. Individual proton pump inhibitors and

  outcomes in patients with coronary artery disease on dual antiplatelet therapy: a

  systematic review. J Am Heart Assoc 2015;4:e002245.

  [6]Ka Shing Cheung,esther W Chan, Angel Y S Wong ,Long-term proton pump inhibitors and risk of gastric cancer development after treatment for Helicobacter pylori: a population-based study. Gut2017;0:1-8

  [7]Andree H. Koop,1 Raouf E. Nakhleh,2 and Ming-Hsi Wang。A Rare Cause of Paradoxical Nausea and Abdominal Pain Gastroenterology 2019;157:e4–e5

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