16个问题看懂「美国肺炎指南」，更新要点！

　　2019年10月1日，美国胸科学会（ATS）与美国传染病学会（IDSA）联合发布了最新版《成人社区获得性肺炎（CAP）诊断与治疗指南》。与我大中华的国庆节遥相呼应，似乎是在大洋彼岸和中华儿女举杯同庆。

　　这是本指南自2007年以来的首次更新。虽然不像以往的指南那么中规中矩、长篇大论，但是短小精悍，亮点颇多，本指南的核心内容由16个问题组成，专门针对临床医生密切关系的现实问题！

　　1 CAP患者是否需要痰培养、痰涂片？

　　门诊患者，不推荐（强烈推荐，低质量证据）。证据低到墙裂推荐，有趣。

　　下列患者需要：

　　重症肺炎（强烈推荐，低质量证据）。

　　正在根据经验治疗MRSA（马萨，耐甲氧西林金葡菌）或铜绿假单胞菌（强烈推荐，低质量证据）。

　　既往感染过 MRSA 或铜绿假单胞菌（有条件推荐，低质量证据）。

　　在过去 90 天内接受过抗生素治疗（口服除外）、且目前在住院的患者（有条件推荐，低质量证据）。

　　亲们，这部指南比较实用，但是要有心理准备，因为它的证据经常是：非常低质量的证据，但是我们要墙裂推荐，让你体会指南的高深之处。按照英文原文的说法，他们的证据is very的low！我只是不能理解，为什么会low到墙裂！

　　2 CAP患者是否需要血培养？

　　门诊患者，不推荐（强烈推荐，低质量证据）。

　　住院患者，不要常规做血培养（有条件推荐，低质量证据）。

　　下列患者需要：

　　重症肺炎（强烈推荐，低质量证据）。

　　既往感染过 MRSA 或铜绿假单胞菌（有条件推荐，低质量证据）。

　　在过去 90 天内接受过抗生素治疗（口服除外）、且目前在住院的患者（有条件推荐，低质量证据）。

　　3 CAP患者是否需要军团菌和肺炎球菌尿液抗原检测？

　　不推荐常规检测（有条件推荐，低质量证据）。

　　下列患者需要：

　　重症肺炎（有条件推荐，低质量证据）。

　　有流行病学依据，如军团菌爆发或患者近期外出旅行（有条件推荐，低质量证据）。

　　4 CAP患者是否需要检测流感病毒？

　　假如有流感病毒在社区中传播，则建议使用快速流感分子检测（例如，流感核酸扩增检测）来检测流感，这比快速流感诊断检测（例如抗原检测）更好（强烈推荐，中等质量证据）。

　　5 CAP患者单独根据临床经验使用抗生素，还是要结合PCT（降钙素原）来判断？

　　假如临床上考虑CAP，有影像学证据，就可以抗感染了，不管PCT正常还是升高（强烈推荐，中等质量证据）。

　　我个人比较喜欢这个推荐，因为PCT正常的肺炎太多了。不管PCT高还是不高，肺炎就在那里，临床经验综合分析更靠谱。

　　6 CAP患者住院还是门诊治疗，单独根据临床经验判断，还是要结合预测模型？

　　除了临床判断外，建议使用临床评分进行预后判断，优先选择肺炎严重程度指数（PSI）而非 CURB-65评分（有条件推荐，低质量证据）。

　　7 如何判断CAP患者需要一般住院治疗，还是更高强度的治疗甚至ICU治疗？

　　对于需要升压药的低血压患者，或需要机械通气的患者，建议直接入住 ICU（强烈推荐，低质量证据）。太高深了，都需要呼吸机治疗了，入住ICU居然是低质量证据，看来还是墙裂靠谱，能让墙都裂开的推荐，值得借鉴。再说了，需要呼吸机治疗的肺炎都不搬ICU，你家的ICU只收心肺复苏的病人吗？

　　假如达不到上述严重程度，那就采用评分系统+临床经验，来决定是否需要更高强度的治疗。

　　8 门诊CAP患者如何使用抗生素？

　　这里不再详述，因为中国抗生素滥用比较严重，抗生素耐药骇人听闻，美国的办法并不适合中国人，抗生素的使用需要参照中国成人社区获得性肺炎指南。

　　不信你看美国推荐治疗肺炎的抗生素：阿莫西林、多西环素、阿奇霉素等！

　　左氧氟沙星建议0.75 g qd，在中国这样用，家属拿着说明书打官司，分分钟把你灭了！

　　阿奇霉素，0.5 g qd，然后250 mg qd。在中国这样用阿奇霉素，别人会说你是二百五的，虽然说你是二百五的可能是个二百五！

　　9 对无MRSA或铜绿假单胞菌风险因素的住院CAP患者，如何经验性抗感染？

　　同上，中国人，抗生素的使用需要参照中国成人社区获得性肺炎指南。

　　无非就是β-内酰胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类等。

　　不过，有一点，重症肺炎，可以β-内酰胺类+氟喹诺酮类（强烈推荐，低质量证据），就是国人最喜欢的头孢类+左氧氟沙星，这个在中国是基本操作，都不好意思show。注意，是严重的肺炎。一般的肺炎，β-内酰胺类+氟喹诺酮类，真的不好意思show。

　　10 对于住院的怀疑吸入性肺炎患者，是否需要在常规治疗的基础上加抗厌氧菌治疗？

　　不推荐常规覆盖厌氧菌，除非怀疑有肺脓肿或脓胸（有条件推荐，低质量证据）。

　　这个有利于减少抗生素滥用，下一步需要大胆的科研来进一步验证。

　　11 住院的CAP患者具有MRSA或铜绿假单胞菌感染的危险因素，是否需要广谱抗生素治疗？

　　我们建议取消医疗机构相关性肺炎（HCAP）这一分类，以指导选择抗生素，扩大病原体覆盖范围（强烈推荐，证据质量中等）。

　　如果存在当地经验证的MRSA或铜绿假单胞菌危险因素，我们建议临床医生经验性地单独覆盖MRSA 或铜绿假单胞菌（强烈推荐，证据质量中等）。

　　治疗性MRSA或铜绿假单胞菌，需要结合当地的病原学数据及痰培养等综合考虑（强烈推荐，低质量证据）。

　　12 住院CAP患者需要使用糖皮质激素吗？

　　非重症肺炎，不推荐常规使用激素（强烈推荐，高质量证据）。

　　重症肺炎，也不推荐常规使用激素（强烈推荐，中等质量证据）。

　　重症流感肺炎，也不推荐常规使用激素（有条件推荐，低质量证据）。

　　我们赞同在难治性脓毒性休克患者中使用糖皮质激素，这是来自《拯救脓毒症运动》的建议。

　　终于有个高质量证据啦！

　　13 流感检测阳性的CAP患者，需要抗病毒治疗吗？

　　住院患者：流感检测阳性，推荐进行抗流感治疗，如奥司他韦，与病程长度无关（强烈推荐，中等质量证据）。

　　门诊病人：流感检测阳性，推荐进行抗流感治疗，如奥司他韦，与病程长度无关（有条件推荐，低质量证据）。

　　以前的观点是发病48小时内使用效果才好。

　　14 流感检测阳性的CAP患者，需要抗细菌治疗吗？

　　推荐初始治疗中应包括抗菌治疗（强烈推荐，低质量证据）。

　　哎，病毒性肺炎，细菌性肺炎，还是病毒性肺炎合并细菌性肺炎，傻傻分不清，真的是太难啦。

　　15 病情好转的CAP患者，抗生素疗程多久？

　　抗生素疗程至少5天，且患者达到临床稳定（包括心率、呼吸频率、血压、体温、氧饱和度等生命体征，以及进食能力和精神状态等各项指标）（强烈推荐，中等质量证据）。

　　16 对于病情好转的CAP患者，是否需要随访胸部影像学检查？

　　对于症状在5~7天内缓解的患者，不建议常规随访胸部影像学（有条件推荐，低质量证据）。

　　这个我不同意，除非是很轻微的肺炎，一般都需要复查，至少做个胸片，看看病灶吸收情况，特别是在和谐社会，凡事都讲证据，一不小心就掉坑里啦。

　　总而言之，言而总之，这部指南还不错，直面了很多问题，口水话不多，但是，也还有大量的问题，需要我们继续探索！肺炎的治疗，需要医生的综合知识。指南只是提供了一些思路，就像远方的诗和田野，虽然很美，但是需要我们丢掉眼前的苟且，艰苦奋斗，勇往直前，披荆斩棘，才能到达那里！

　　参考文献：

　　Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia.An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med Vol 200， Iss 7， pp e45–e67， Oct 1， 2019.

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