有“痔”者，事“镜”成 ——消化内镜还能治痔疮！

　　01 常见痔疮

　　痔疮是指人体直肠末端黏膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团，是临床常见病和多发病，1997年我国的一项调查表明，痔疮的发病率大约为87.5％（现在估计更高），所以俗话说“十人九痔”。劳累、久站、久坐、便秘、饮酒、进食刺激性食物是痔疮主要诱因，发病时严重影响患者的工作和生活。

　　02 既往痔疮治疗方法

　　以往，痔疮患者多就诊于肛肠外科，据第8版外科学载，目前治疗方法主要有注射疗法、胶圈套扎疗法、超声引导下痔动脉结扎术、手术疗法（痔单纯切除术、PPH术、血栓外痔剥离术等）。其他新方法有冷冻法和红外线凝固疗法。

　　但实际上，不少病人反映，得了痔疮不会死，但是做完痔疮后“生不如死”，足以见手术之苦。

　　近年来，痔疮的治疗已从传统的消除痔块转变为尽可能保护、复位已经下移的肛垫，消除临床症状为原则，而不求根治。

　　硬化注射治疗Ⅰ、Ⅱ度内痔的历史至少可以追溯到一个世纪以前，硬化剂的作用效果较好，具体作用原理如下图。

　　传统硬化注射治疗通过肛门镜进行操作，该方法可能由于注射位置不当，可导致疼痛、肛周脓肿、阳痿、前列腺炎、黏膜溃疡，直肠尿道瘘等并发症。

　　03 内痔治疗新方法

　　鉴于以上提到的传统的硬化注射治疗的不足之处，南京医科大学张发明教授（很熟悉有木有？就是粪菌移植的专家）报道了一种内镜下微创治疗痔疮的手术方式——透明帽辅助内镜下硬化术（CAES），是一种利用透明帽辅助内镜治疗内痔、直肠黏膜脱垂等病变的新型内镜下微创治疗手段。

　　WJGE杂志和中华消化内镜杂志分别在2015和2017年报道了该技术的临床研究结果

　　CAES的创新之处和临床意义就在于内镜直视下手术视野清晰，能确保精准注射硬化剂，较大程度避免异位注射所致的医源性损伤。

　　该技术的特点是：内镜手术视野非常清楚，使用专用长针，硬化剂可以精准注射，无痛苦，安全。

　　大量临床数据表明，绝大多数患者在CAES术后3个月达到临床治疗目标。并且未观察到严重不良反应。由于微创治疗恢复快痛苦小，术后即刻可进食并下床活动。

　　★CAES适应证

　　Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度内痔，混合痔内痔部分（尤其对出血内痔效果尤佳），直肠脱垂，合并长蒂赘生物。

　　★CAES禁忌证

　　合并有血栓、感染、溃烂的内痔，或有严重肠道感染、结肠肿瘤、妊娠、产褥期、精神异常等情况。

　　★CAES治疗方法

　　术前准备：

　　完善凝血相关检查，如有长期口服影响凝血功能的药物停药5-7天。

　　肠道准备同肠镜检查准备，术前禁食6-8h，禁饮2h。

　　器械准备：专用长针(>10mm)

　　操作方法：

　　肠镜前端安装透明帽；

　　充分注气暴露视野，确定痔核基底部注射点；

　　选用长针；

　　注射点位于齿状线及以上，直视下斜面进针；

　　每注射点注射0.5~2ml聚桂醇，边注射边退针，形成“硬化桩”；

　　注射结束后原位留针或针鞘按压10-20秒以避免注射点出血；

　　术后处理：

　　术后2-8小时内偶有腹胀、轻微腹痛，随之很快缓解。术后3天需少渣饮食、软化大便（乳果糖）、保持肛门清洁、无需抗感染。

　　★CAES治疗优势

　　1.痔核内硬化剂注射治疗效果确切；

　　2.内镜下透明帽辅助可以将齿状线完全暴露清楚，注射药物更精准；

　　3.全过程无痛苦（包括术中和术后），并发症发生率极低，且轻微；

　　4.是目前各种治疗痔疮手术花费最少的方法；

　　5.痔疮治疗只是其核心治疗目标之一，CAES最大的优势是同时完成全结肠镜检查，有息肉可一并切除治疗，预防了肿瘤的发生。

　　CAES前景

　　CAES作为一种治疗内痔的新型内镜下硬化疗法，安全、有效、操作简便、患者满意度高。

　　一次肠道准备，完成多种全结肠检查及治疗，正是由于以上诸多优点，CAES作为内痔微创治疗方法，已经被越来越多的临床医生及患者接受，可在临床推广并有望成为治疗Ⅱ、Ⅲ度内痔的一线治疗方法。

　　最后提醒一句，痔疮分为内痔、外痔，上面提到的注射硬化剂疗法（无论是传统方法还是CAES），均只适用于内痔，外痔禁用。所以行CAES时，要充分利用内镜清晰的视野，将齿状线完全暴露清楚，精准注射。

　　参考资料：

　　[1].张婷，龙楚彦，崔伯塔， 等.透明帽辅助内镜下硬化术治疗痔疮的前瞻性研究[J].中华消化内镜杂志，2017，34(10)：709-712.

　　[2].教学PPT，内镜下内痔硬化治疗术.http：//www.sohu.com/a/271606947_752458

　　[3].第8版外科学第37章

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