多数医联体形同虚设 专家：须向紧密型过渡

　　自从医联体的概念被提出后，各地医联体的建设用轰轰烈烈来形容，毫不为过。名目繁多、规格不一的医联体犹如雨后春笋，不胜枚举。近日，北京市某医院院长接受采访时表示，该院医联体的目标将扩至300家。这也是记者迄今为止获悉的成员最多的医联体。

　　几年前，政策制定者决定尝试一条破解无序就医的新路，让大型公立医院和基层医院“抱团”发展。时至今日，医联体的发展蔚为壮观。以北京为例，2016年底前，全市医联体的数量会达到50个左右，争取实现居民全覆盖。

　　尽管各地医联体貌似发展的“如火如荼”，但在业内人士看来，这些纵横交错的医联体能否破解无需就医仍存争议。

　　政府：小手拉大手医院“抱团”一起走

　　就在今年5月上旬，北京市卫计委印发2014年医政工作要点，要求进一步推进医联体建设。4月27日，北京积水潭医院骨科医联体在京成立；5月5日，朝阳医院医疗联盟获得河北燕达国际医院的加入，此前朝阳医院已与另外3家医院、3个社区卫生服务中心组成“朝阳医院医疗联盟”；5月28日，北京儿童医院跨省组建医联体共吸纳了包括湖南省儿童医院、大连市儿童医院在内的集团成员单位13家。不止北京，全国各地各种名目繁多、规格不一的医联体也犹如雨后春笋、不胜枚举......

　　自“小手拉大手”的概念提出以来，医联体在卫生主管部门被持续“叫好”。北京市卫计委副主任钟东波曾在《北京市区域医疗联合体系建设指导意见》的发布会上表示，原来患者确诊一个病要跑三四次大医院，首诊在社区之后，可以先到社区医院做检查，如果病情比较复杂，则由社区医院负责预约，直接转诊到大医院，住院治疗后再回到社区继续接受康复治疗。“大医院将专注处理疑难复杂病和急危重症，其他成员单位主要诊治常见病、多发病。”钟东波说，医联体不仅可以提高大医院床位周转率，还能缓解基层医院门可罗雀的情况。

　　强调医联体的正向作用十分必要，但现实中的问题不能视为不见。

　　医院：整合资源打通合作医联体让大小医院都得利

　　对于大多数参与到医联体建设的大医院来说，医联体获得更多的是褒奖。据北京朝阳医院社区部主任胡云岭介绍，由北京朝阳医院牵头组建的医联体内部均设有绿色通道，资源共享。由于影像资料互认，社区医院可以将拍好的影像片上传给朝阳医院的专家进行诊断，非常方便。据统计，仅2013年，北京朝阳医院共向基层医院下转病人707人，以让一些治疗稳定、诊断明确、术后康复期的病人不占用三级医院的资源。

　　“我们医联体的特色是，大医院的各个科室与成员单位医院的强势科室对接，让对方强势科室更强，形成自己的特色。例如，朝阳医院医院的骨科就和八里庄第二社区卫生服务中心的骨科对接，为此朝阳医院派出了7位主任医师去社区医院担任副主任，一方面可以提升其管理水平，另一方面也可以进行有针对性的业务指导。”胡云岭介绍，通过这些举措可以有效提升社区医院的诊疗水平，进而实现首诊在社区，分级诊疗。

　　北京儿童医院集团目前集结了12家省级儿童医院，面对外界质疑，院长倪鑫有自己的看法，他告诉健康界：第一，组建儿童医院医联体，集团内部会评出首席专家和学科带头人，这些人都在集团内活动。这些专家里面可能只有五个来自北京儿童医院的，如果有13家医院，每家医院出五个人，就是65个人，而不是北京儿童医院出65个人。这些人流动起来以后，就可以带动和扶持各个医院的发展。第二，我们在集团内推行远程医疗服务，通过远程医疗进行互动，这也是国家鼓励和提倡的。一年来，我们有一千多人通过远程医疗进行治疗，这样也减少了我们的人力成本。

　　提升大医院床位周转率，若真能起到资源互联互通，是件好事。

　　现实：权责不分 利益不明 多数医联体形同虚设

　　“让技术跑，而不是病人跑”，是当初政府牵头组建医联体的初衷，不过，在推广了几年之后，不少媒体对于医联体的评价是：“理想丰满，现实很骨感”。首先，基层药少是很多患者不愿转诊的重要原因。健康界在社区医院走访发现，由于基层医疗机构药品种类少，很多患者生病仍然需要到大医院，一些“老病号”也要定期到大医院排队挂号开药。比如心脏病患者长期服用的波立维，癌症患者用的抗癌药物，级别较高的抗生素、止疼药等，这些药都是患者在大医院治疗之后康复期的用药，但是在社区医院却没有。

　　其次，如果在大医院做手术，围手术期被转诊至医联体内的一、二级医院进行康复，诊疗技术能否得到保障也是患者十分关注的内容。北京大学法学院教授、北京大学卫生法学研究中心主任孙东东告诉记者，一些医联体之所以形同虚设，是因为患者对基层医院医生不够信任，如何提升基层医生水平，是组建医联体过程当中亟待解决的问题。

　　据了解，目前大医院专家到医联体内的社区医院工作只与个人晋升挂钩，多半医生不太积极。为解决这一问题，北京市卫生部门决定，会申请一定额度的专项资金作为经费保障，给下基层的专家一定补贴，以此调动医生积极性。

　　双向转诊的困难不仅体现在患者身上，从医院的角度看，医院也并不愿放走“优质”患者，接收没有太多“油水”的普通病人。北京市经济与社会发展研究所社会发展部部长李军考斯对记者表示，建设医联体的关键在于确定各成员医院的利益如何分配。“表面上看，大医院是为了达到缩短平均住院日，尽快把术后患者转至下一级医院，但真实情况是，患者住院花费比住旅馆还低，大医院不仅要提供人力物力照顾病人，还赚不到多少钱，所以下转患者才会非常积极，但是这对一、二级医院来说，是不公平的。”李军考斯说，对于医院来说，主要收入一般在前期的项目检查、手术和药物治疗，后期“延续性治疗和康复性治疗”让医院很难获得高额利润，谁都不愿意接收住院患者。

　　利益分配不解决，难解就医无序沉珂。

　　专家：松散型医联体要向紧密型过渡

　　与人财物统一调配的紧密型医联体不同，目前各地推行的大部分是松散型医联体。在业内人士看来，松散型即大医院向下级医院提供专家和技术支持，这种援助行政味更浓，难以形成长效机制。不过，尽管权责利益不明，大家各自为政，但医联体大医院帮扶小医院的做法仍是值得肯定。李军考斯认为，目前一些地区发展的学科型医联体值得推广，并且实施起来也更加容易。

　　今年6月，北京老年医院与安贞医院心血管疾病联合诊疗中心正式成立，这是北京首个学科医联体。安贞医院副院长周玉杰介绍说，医联体成立后，会安排主任每周来北京老年医院出诊两至三天，并且定期进行高危和高风险的手术。同时，组织远程医疗、查房和会诊。北京市医管局也表示，将进一步探索在公立医院改革中加快医院学科发展强强联合的模式，打造优势学科。

　　有业内专家表示，在改革的过程当中，不把公立医院创收机制进行改变，医联体最终只能流于形式。北京大学中国经济研究中心教授李玲对健康界说，医改的目标之一是引导患者有序就医，但是从目前来看，医联体并未真正发挥作用。

　　虽然医联体自诞生之日起获得的“好评”和“差评”各占一半，但在首都医科大学卫生管理与教育学院教授崔小波看来，目前还是要肯定松散型医联体的存在，不过，最终的目标是形成紧密型医联体，让医疗格局更加合理，松散型只是过渡。“建立医联体的目的是让医生合理流动，患者有序就医，一些发达国家的经验是，各级医疗机构形成利益联合体，大医院医生到基层出诊时，酬劳会乘以一个相应的系数，用提高收入的方式鼓励医生到社区承担更多的保健任务。”崔小波同时向健康界坦言，由于各医院上级单位不同，形成利益集团十分困难。例如，北京有卫生部直属医院、部队医院、市属医院、区县医院等，各医院上级单位和财政补贴方式差别较大，因此紧密型医联体很难真正在大城市落地。

　　紧密型医联体理论上可以提高效率，但机构间利益如何协调，仍难破解。

　　松散型医联体：大医院向下级医院提供专家和技术支持，实现联盟内的信息互认、转诊等，但在人员调配、利益分配等方面并未统一，相对独立。

　　紧密型医联体：医联体内医院在人、财、物统一调配，经济利益一体化，但由于医疗机构级别不同，其主管部门、政府投入、医务人员聘用等均不同。

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