钟南山院士为何多次提醒保持下水道通畅？SARS-CoV-2 粪-口传播可能吗？

　　1 月 31 日，新英格兰医学杂志（NEJM）报道了美国首例COVID-19确诊患者成功治愈的病例。该患者入院后出现了消化道症状，并在住院第 2 日，两次排稀便。采集的患者粪便样本， rRT-PCR 检测 SARS-CoV-2 呈阳性。2 月 13 日，钟南山团队实验室在患者粪便中检出新冠活病毒。目前仍不能证明粪便中检测出活病毒是否能粪-口传播，除此之外，也需要警惕被粪污染的下水道也可能经气溶胶传播的风险。

　　近日，钟南山院士多次提醒保持下水道通畅极为重要。钟院士为什么这样提醒，2月18日下午，广东召开新冠肺炎疫情防控发布会，他解释为：新冠病毒并不是因为消化道吃进去感染，而是粪便等污染物滞留在下水道，干了以后里面还带有病毒，经过鼓风吹到空气中以后，气体再被人吸入（也可以叫它气溶胶），就产生了感染的风险。那么新冠病毒有粪-口传播的可能吗？当地时间，2月19日，柳叶刀子刊发布一篇《冠状病毒肠侵害：SARS-CoV-2粪-口传播可能吗？》的评论文章。医脉通特整理如下：

　　2019年底，一种新型冠状病毒的出现，在中国武汉引发了新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的爆发。在本文撰写之时，SARS-COV-2已经传播至全球超过26个国家。

　　冠状病毒是一类具有包膜的单链RNA病毒，分为四个主要属。SARS-COV-2与严重急性呼吸系统综合征冠状病毒（SARS-CoV）有82%的相似基因序列（图1），二者同属冠状病毒家族的β属。人类冠状病毒，如SARS-CoV和中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）均可引起呼吸道和肠道症状。

　　SARS-CoV、 MERS-CoV对胃肠道的影响

　　在2002年-2003年爆发的SARS期间，16%-73%的SARS感染者在发病期间出现腹泻症状，且通常在发病第一周内。而在患者发病后的第五天才从其粪便中检测出SARS-CoV的RNA，此后病毒RNA阳性的粪便标本比例逐渐增加，并在发病第11天达到高峰。即使在病程的第30天后，仍可在一小部分患者的粪便中检出SARS-CoV的RNA。研究认为，SARS-CoV是通过血管紧张素转换酶2（ACE2）细胞受体来感染胃肠道的。

　　2012年，在MERS-CoV爆发的早期，据报道有四分之一的MERS-CoV感染者在就诊时有胃肠道症状（如腹泻或腹痛）。一些患者起初表现为发热和胃肠道症状，随后出现了更严重的呼吸道症状。Corman及同事在14.6%的MERS-CoV感染者的粪便样本中发现了MERS-CoV的RNA。体外研究表明，MERS-CoV可能会通过二肽基肽酶4受体感染人肠上皮细胞，并在原代肠上皮细胞中复制。体内研究显示，肺炎和脑部感染发生在小肠发炎和上皮变性后。即，MERS-CoV肺部感染继发于肠道感染。

　　COVID-19对胃肠道的影响

　　在武汉的早期报告中，2-10％的COVID-19患者呈现出胃肠道症状，如腹泻、腹痛和呕吐。

　　比起不需要转入重症监护病房（ICU）的患者，ICU内患者的腹痛发生率更高，且10%的患者在出现发热和呼吸道症状前1-2天就出现了腹泻和恶心症状。

　　在一例美国患者的粪便中，研究人员检测出了SARS-COV-2 RNA的存在。

　　ACE2受体的结合亲和力是影响传染性的重要因素之一，结构分析预测SARS-COV-2不仅把ACE2作为其宿主受体，而且对其ACE2的利用效率比2003年的SARS-CoV株效率更高（但比2002年的病毒株更低）。

　　SARS-COV-2存在粪-口传播的可能

　　现有数据支持：SARS-CoV和MERS-CoV在环境中可独立存在，这有利于粪-口传播。

　　据了解，研究人员在两家收治SARS患者的医院的下水道污水中发现了SARS-CoV RNA。

　　一项独立的研究显示，当SARS-CoV进入医院的下水道系统中，在4°C的环境下，病毒能保持14天的传染性，但若环境温度升高到20°C，则只能保持2天的传染性。

　　在干燥环境中，SARS-CoV最多可存活2周，在22–25°C和40–50％的相对湿度下仍可存活5天，此后病毒感染力逐渐下降。在38°C和80–90%的相对湿度，SARS-CoV的生存活力在24小时后逐渐下降。MERS-CoV在低温、低湿的条件下是可存活的。在20°C和40％相对湿度，该病毒在不同物体表面可存活48小时，尽管在30°C和80％相对湿度，可存活8小时。目前，仍然没SARS-COV-2存活力的数据报道。

　　SARS-CoV和MERS-CoV在各种条件下的生存能力以及它们在环境中的长期存在表明，冠状病毒有可能通过接触或被污染的媒介传播。SARS-CoV和MERS-CoV都可以在低温和低湿的条件下生存。尽管直接飞沫传播是重要的传播途径，但粪便排泄，环境污染和污染物可能有助于病毒传播。考虑到SARS-CoV和MERS-CoV的粪便排泄的证据，以及它们仍保持可能促进粪-口传播的存活能力，SARS-COV-2也可能通过此途径进行传播。

　　SARS-COV-2可能存在粪-口传播的途径具有一定的意义，尤其是在卫生条件差的地区。冠状病毒对含有乙醇的杀菌剂和含有氯或漂白剂的消毒剂敏感。在处理冠状病毒感染患者的粪便时，必须采取严格的预防措施，并且还应对医院的污水进行适当的消毒。应该强调多次及适当的手部卫生的重要性。

　　对SARS-COV-2粪-口传播可能性的进一步研究应包括环境研究内容，以确定该病毒在粪-口传播环境中是否仍能存活。还应对粪便中SARS-COV-2的肠道侵害和病毒排泄进行研究，以探究粪便中SARS-COV-2RNA的浓度是否与疾病的严重程度、胃肠道症状的有无相关。还应研究处于潜伏期或恢复期的COVID-19患者粪便中SARS-COV-2RNA能否被检出。

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