“我是中国第一例确诊球孢子菌肺炎的病人”

　　我是一个感染科医生。

　　上午门诊看了半天的发热待查，下午赶到另外一个城市的学术会议上又上了一堂“发热待查”的课，真是累得我口干舌燥。

　　那个会诊是“斜刺里冒出来的。”——讲完课，一帮医生讨论热烈得停不下来，发热待查是内科最疑难的病人，常常风湿、肿瘤、感染的各种检查做了个遍，也没有结果，每个病例都很有嚼头。快结束的时候当地医院的叶医生坚决地，毫无转圜余地地拖住我说：“那个病人在我手里搞了一个星期，这之前已经发热一个星期了。气管镜、穿刺、培养都做了，搞不定啊！胡老师你来都来了，无论如何要帮我看看。”叶医生是当地大学附属医院的感染科教授。

　　我看看叶医生手机里的CT照片，明明就是一个常见的社区获得性肺炎，两个星期之中，看了两家三甲医院，异帕米星、左氧氟沙星、利巴韦林、美罗培南、莫西沙星、头孢曲松、亚胺培南、阿奇霉素、利奈唑胺用了个遍。病情还在进展。我点点头，心想：那就值得连夜赶去好好看看了。

　　于是去了叶医生所在的那家大学附属医院。

　　见到老肖的时候，他正在咳嗽，皱着眉头重重地咳出一口痰，重又把冷毛巾敷在额头上。连续2个星期的发热，让他显得很焦虑，脸上的皱纹更显得干枯。但即使是病着，他仍然起身坐好了，回答我的问诊，一派知识分子的自尊和彬彬有礼。

　　“教授，我一向身体很好，上个月在美国黄石国家公园的时候，徒步走10公里一点问题都没有……，痰不多，咳嗽的时候会胸痛……”老肖表述自己的症状，有条有理，逻辑清晰，果然是高级工程师的“脑回路”。

　　他拉起裤腿给我看腿上的皮疹，那是一些环形的红疹，“这些疹子，也不知道是用了药之后过敏，还是徒步的时候给什么叮咬的，最近半个月，一直没有断过……”

　　问诊和体检花了半个多小时，我把家里养宠物、喂鸽子、吃生鱼片、三十年前可能的结核病史、这些犄角旮旯里的线索统统再整理一遍排除一遍。发热待查的会诊，最是耗时耗力。

　　值班医生小何和叶医生两个人一直站在一边听我事无巨细地问，小何忽然插了一句话：“胡老师，气管镜是昨天做的，今天下午细菌室的电话，说是活检的组织里有可疑的少量菌丝，不知道有没有临床意义。”

　　“快，带我去实验室看一下。”我立刻说。——这是一个重要线索，而且，发热+肺炎+红疹+去过美国+真菌可疑，这个线索在我心中的意义已经渐渐清晰了起来。我对老肖说：“嗯！我需要到化验室去，再确认一下。”

　　小何做了一个非常惊讶的表情，窗外的天已经乌漆墨黑，接近十点，细菌实验室的工作人员早就下班了。“现在吗？”化验室的工作虽然繁重、繁琐，但极少需要急急跑来马上确定检验结果的。尤其是，老肖的病情不算紧急危重到随时会出状况的地步。

　　叶医生出于礼貌，立刻开始打化验室工作人员的电话。“OK，他马上过来。”片刻间就有了回复“这个姑娘是个博士，很执着，很靠谱。”叶医生夸了一句。化验室的工作人员，是医院里的幕后工作者，很多人有着非常严谨的性格，但是大多数和临床医生并不熟悉。常常被人感觉是实验室里面目模糊的一群白衣人。

　　郑博士片刻就赶到了，拿过血平板培养来给我看，又熟练地涂了玻片，在显微镜下调整了焦距，让我看：“胡教授，白天我就觉得这个涂片很有意思，应该是丝状真菌，您看一下。”她顺手推了推眼镜，很少有人理解实验室工作人员的不易，长时间看显微镜，闭上眼，眼前就会有两个晃眼的亮点。

　　我看了一下血平板培养的菌落形态，又看了涂片。暗赞一声：性格非常严谨务实的医生，才能发现其中不同寻常的意义。

　　“我们这里可以做MALDI-TOF，白天我和病房医生联系的时候，就是希望做一下，需要和临床医生确认。”郑博士抬头看看我，又看看叶医生。在实验室内，医生不和病人产生直接的联系，需要有极其能探究的态度，才能严谨对待每一个外表几乎一模一样的标本。它是刚才拿出来的一整筐血平板中的一个。

　　MALDI-TOF可以在一个小时内鉴定菌种。二代测序信息更加准确，但是需要2天时间。我哈哈一笑说：“球孢子菌，我可以做个预测。马上做，做了电话告诉我。”郑博士听了我的话，有点激动地大力点头。

　　叶医生奇怪地看看我：“胡老师，你说病原体是球孢子菌，真的吗？这么邪门？我20年来可从来没有见过一例。”这的确是非常罕见的病原体。

　　“OK，我马上做MALDI-TOF，有结果了立刻通知两位。”郑博士象《拯救大兵瑞恩》里的那个狙击手，准确、冷静、靠谱、稳定……

　　“粗/波萨达斯球孢子菌”半夜里，叶医生的声音在电话也听得出那种忍不住的惊讶和激动，也不管有没有失礼了，在凌晨时分，止不住地激动，把我叫醒。还补了一句：“你到底是怎么想出来的？”

　　“呵呵，我对了吧，美国西部的峡谷热，这是当地带回来的病哦！”诊断正确，即使从睡梦里醒来也是高兴的，我有点得意地说：“明天就把氟康唑用上去吧，其他可以全停了。”

　　第二天一早，我就回上海去了。

　　连续几天，叶医生的微信都告诉我，病人体温已退，腿上的红疹变淡，咳嗽好转。加上，我每天被包围在一大堆疑难的“发热待查”中。过不了几天，这事情也就在我的记忆中淡去了。

　　半个月之后，又接到叶医生的电话：“胡老师，搞不定唉！复查CT没有见好，体温也还有，这个球孢子菌病我从来没有见过，也没经验，要不，病人转到你们那里来吧？我也不知道疗程要多久才行！”

　　然后老肖的声音从电话里传来：“胡医生，我要到你这里来住院，你能看出来这个奇怪的毛病，就一定能看好……”

　　身为感染科医生，我完全能理解，体温长时间持续不退，用了药继续僵持的病情，对病人和医生的心理，同时是一个考验，向我求助，说明大家有点坚持不住了。

　　“好吧！”我在电话里答应下来，就立刻开始翻阅英文文献。MALDI-TOF的病原学诊断十分精准，用了有效的药物，病情还是没有良好控制，一定有其他的问题没有解决。

　　这个少见的疾病，或者说中国罕见的疾病，我也没有治疗经验，但是美国西部的社区获得性肺炎有20%是这个球孢子菌感染，不翻阅文献，难道让病人到美国去看不成？！

　　等到老肖一路辗转住进我们病区的时候，下一步的方案已经准备好了——氟康唑加到600毫克/天，再持续加到800毫克/天！

　　经过我们和临床药师小林的慎重讨论，定下的方案——必须是这样，文献提供的参数是400以下无效！“胡老师，800毫克氟康唑用三个月，我是肯定不敢用的。”叶医生在电话里感慨了一句，接着说：“病人怎么样了，您一定记得告诉我，我们化验室的郑博士也一直在问我病人的预后。”

　　“老肖，这个药物需要用三个月以上。明白吗？中间肝功能可能会有影响，因为这个剂量实在是不小！比正常人多一倍”我很郑重地告诉老肖。

　　其实费用也不低，费用、副作用、预期一定要说在前面，这是我的经验，不然，漫长的治疗象一场持久战，漫长的波折，容易拖垮医患之间的信任。

　　“我也会查英文文献的嘛！”老肖点点头。狡狤地露出一副掌握工程方法论，擅用各种数据库的高级工程师派头。

　　“反正我就在这里看了，难不成还到美国去住院？中国如果可以看得好，肯定就是在这里了。”老肖发誓要成为我的“铁粉”的样子。其实还狠狠地将了我一军。

　　每项化验指标的曲线都曲曲折折，瞄记着病情的变化，也描记着心情的起落。

　　翻倍计量的药物反应下，药物性肝损果然来了，肝功能指标很差的那几天，老肖在病床上气呼呼地发脾气：“去美国干啥呀？看个喷泉、峡谷，差点没病死！早知道去埃塞俄比亚了！大不了得个埃博拉回来！”

　　“埃博拉在刚果……”我故意怼他一下，转移他的注意力。

　　“球孢子菌属双相型真菌，在37℃组织内为酵母型，28℃培养基上则为菌丝型，可断裂产生关节孢子。多数自呼吸道传入，但少数也可从皮肤感染开始，黏膜及全身各脏器均可受累……”老肖气呼呼，又很拽地来一段带着宁波腔的英文，说的一帮来查房的医生都乐了……

　　我们的临床药师小林，格外关切地每天紧紧盯着老肖的肝功能报告。

　　半个月后，老肖终于出院了，继续每天口服800毫克氟康唑，继续每个月来我的门诊复查。CT的表现，一次又一次地好转，好转最明显的是病人本人。

　　“多谢，多谢，我查过了，我是中国第一例确诊的球孢子菌病人。”老肖有点得瑟地说，复诊完毕，一路感谢“要不是你们，我就恐怕要去梅奥才能看的好！”老肖把一封很长很长的感谢信送到院长办公室。

　　“这么长！”我有点不好意思地说。

　　“再长也比我去美国的路要短。”老肖朝我笑笑，最近他可以恢复工作了，一身轻松的表情，仿佛卸下了重担一般。

　　是，老肖的确是国内第一例明确诊断的球孢子菌肺炎病人，欣喜之余我忽然想起了点什么，立即发了个微信：“病人诊断明确球孢子菌肺炎，氟康800毫克/天有效，目前接近痊愈，谢谢！”我几乎能感觉得到，对方收到微信时，和我一样自豪而欣喜的微笑。

　　那位检验科的郑博士，他的面孔在我记忆中，渐渐模糊，但是那双显微镜旁清澈的眼睛在告诉我，感染科的未来，会向着更精准方向迈进。

　　还有每天都默默跟着查房的临床药师小林……

　　专门挑战疑难疾病的临床医生、严谨敏锐的实验室工作人员、走出药房全面参与临床决策的药师，我们象一个战队，用一样的初心，朝着同一个愿景前进。

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