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问医生

我的病人“发热待查”

2019-01-17 07:42:37医学界殳儆、王筝扬
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核心提示:医生在技术上解决问题,也不能忽视患者的这些需求。

  身为一个感染科医生,为病人解开“发热待查”这个难题,是我终身的使命。

  老洪第二次住进感染科的时候,是从急诊科进来的,算来离上一次的发热住院距离不过是3个月时间。真是蹊跷,身板蛮硬朗的老洪70出头,半年前还能脚步轻快地爬个小山,3个月间2次重症肺炎了,CT片上云雾样的广泛渗出,比上一次更加厉害。

  这样的重症肺炎,给医生治疗的时机并不多,如果抑制病原体的方案没有用对,一两天时间,病人就会气管插管抢救。

  商量了片刻后,我们给出的治疗方案包括细菌、真菌、病毒的广覆盖,待我在电脑上仔细翻阅了上一次住院的检查之后,连甲强龙80mg BID带丙种球蛋白一起用了上去。

  我们医生心里都知道:看似攻守兼备的一个阵型,面对千千万万种病原体,其实还真没有那么强大。

  查房前,主管床位的黄医生对我说:“胡老师,老洪的痰基因测序的结果刚出来,真菌、疱疹病毒、肺孢子虫……”他把检验报告送到我眼前,带着一个很不明显的表情,心知肚明地看我一眼。

  到病房的时候,老洪用面罩吸着氧气,胸廓起伏得有点累,斜靠在床上,看到我来,很有礼貌地欠一欠身。老洪的儿子一边给他额头敷上冷毛巾,一边跟我打招呼:“胡教授,这次的检查结果怎么样?是不是抵抗力特别差,这两个月,我们一直在家休养,不知道为什么还是传染上了肺炎。”

  “昨天留的痰,化验结果应该很快会出来。”如果在老洪面前直接解释这个“不太好”结果,似乎对他的心态不利,所以我按兵不动,安慰式地拍拍老洪,用听诊器仔细听一下他的肺部,并没有很明显的啰音。

  上次住院详细的检查已经包括PET-CT、淋巴结活检、骨髓活检、和全套的免疫系统检查。如果用两次检查获得的所有的证据来推导结论的话,我知道老洪很有可能是恶性淋巴瘤。只是淋巴瘤的证据最隐匿,没有直接证据,很难定论,也不能凭着推测就给肿瘤化疗。

  现在让他气急难受的重症肺炎是在淋巴瘤打击下,免疫力下降后,才会感染这些条件致病菌。

  “安心、安心,问题我们来找,你好好做雾化吸入。”我对老洪说。护士跟我告状,说他对雾化面罩特别有意见,嫌闷、嫌碍事,不愿意用。

  “好,你说要用,我就用。”70出头的人,象个小学生,对我言听计从的样子,让他儿子都讪笑了起来。

  比起上次住院来,老洪的体温退得还算顺利,CT上的大片炎症在3个星期内逐渐消散。隐匿的恶性肿瘤这一回事还是没有找到确切的证据——但这对病人来说,总是一个好消息。

  “这次我们不说再见,只说拜拜。”快出院的老洪看见我很高兴,郑重地握一握我的手。满是茧节的大手温暖而有力。

  他出院那天,我在看门诊,老洪看我正在忙,在门口露了个头,笑一笑,招了招手。我知道他是特意来和我告别的。他要病房的护士把一小袋土鸡蛋放在我办公室里,这是“他自己养的鸡生的、特别好的土鸡蛋。”

  我知道老洪的儿子做着不小的生意,经济条件很好,土鸡蛋不算什么。但不知怎地,我也觉得这鸡蛋特别好。

  出院后的病人就像汇入茫茫人海中的一个水滴,好在老洪是个配合度很好的病人,我知道他会按照出院时候的要求慢慢减少口服激素的剂量。

  不知为什么,老洪在诊室门口露个头,轻松地笑一笑的样子,深深留在我的印象里。

  老洪的难题在几个月之后,终于有了明确的解答,唐医生在门诊遇到我,对我说起老洪的情况。

  唐医生是一个星期前老洪从感染科转到血液科后的主治医生:“胡教授,老洪留下话,让我告诉您,谢谢您一年来的帮助。”

  “家里人昨晚把他接回去了,按照他的要求,最后要走在自己家里。化疗的过程很不顺利,心衰、血压下降……走的时候,人已经不知道了。”

  啊!老洪走完了一年坎坷痛苦的求医之路,永远地归于平静了。

  我有一阵黯然神伤,不管我们有多么努力,诊疗技术有多么先进,药物有多少选择,疾病的顽固狡猾和善于伪装,始终会让医生充满无力感。这种感觉就象在子弹纷飞的战场上,我们使尽浑身解数,最终救不了自己的战友。

  半个月前,老洪住院的时候,抓着我的手说:“胡医生,我现在相信,我觉得肯定是麻烦的毛病,你查到了一定要明明白白告诉我,不要让我做个糊涂人。”他砰砰拍了拍胸脯说:“我是很坚强的。”

  他第三次住院了,再次高热。他已经消瘦了很多,脸上红通通的,额头敷着冷毛巾。这一次肺部的症状不重,并没有明显咳嗽和气急。经过年初和3月份两次住院的折腾,高度怀疑但无法确诊的血液系统恶性疾病,更加无可回避地摆到了眼前,他似乎也做好了身心的准备,等待着这个坏消息。

  “好”。我抓住他的手,明明白白地回答他。“但是现在,我们也还不能明确,需要再做一次PET-CT,也可能需要再做一次淋巴结活检。”

  初步的血液检查提供了一些线索,但发热病人的筛查就难在这里,几百组数据,都是略有异常,但是没有突出的特征性改变。

  “好,我听你的,你说要怎么查,就怎么查。”老洪的明理和信任,让繁琐的疾病筛查少了一重顾虑。第二天,做增强CT和PET-CT的时候,体温高到39.4度。这是一年中,老洪的第6次CT和第二次PET-CT了。

  “肝脏新增多发病变,小肠壁增厚、多处淋巴结肿大,考虑淋巴瘤累及”。PET-CT的诊断报告又向最终的真相前进了一步。

  在这漫长的发热的一年间,每次住院,老洪都听从我的建议,做淋巴结活检和骨髓穿刺,每次没有明确的结论。找到证据太难了,全身此起彼伏的淋巴结肿大,一会儿是纵膈内、下一次是盆腔内、总不能开胸开腹来抓取这些肿大的淋巴结。

  每一次看到不能证实的活检报告,我都觉得有点对不住老洪的感觉。很痛,骨髓活检的那种酸痛,局麻下取淋巴结的那种痛,老洪很能忍耐,:“就是没完没了的发热,太烦人了,也拖累子女。”

  “肝脏位置取不到,胸腔和腹腔也是,只有小肠位置上,可以用小肠镜来取到那个病变部位,你愿意再试试吗?”我郑重地问老洪。

  这个简单的问题,是感染科、血液科、消化科、内镜室、放射科多个学科讨论后,反复看片得出的结论。我们汇集了医院里最厉害的专科判断能力,一起解这个难题。

  小肠镜,它不是普通的肠镜,成人的小肠长达5米以上,术中要用双气囊将小肠一节一节套起来,使得已经很长的内镜,缓缓深入达到这个病变部位。要在那样深入的肠道内成功取得组织,不遗留穿孔和出血,这个操作本身不是一般医院的消化科、内镜室可以做到的技术。

  老洪的儿子一阵犹豫的面容,沉默地转头看向父亲。

  “是!我愿意做,我要知道是什么病!”老洪不自觉地按一按自己的肚子。前一阵,在抗菌药物使用频繁的那个阶段,他一直有腹胀,但是这也是广谱抗菌药物的一个常见副作用。

  8月23日,老洪去做了小肠镜。“这次我们会知道了,真的,我相信”。他不像去做检查,而像是准备要上战场。

  “胡老师,那个病人空回肠交界处有环周的粘膜病变,已经取到病理样本。”黄医生告诉我:“病理报告是淋巴瘤。”

  我们一直关注的那个结果终于有了:NK/T细胞淋巴瘤,EBER(+)

  我叹息一声。千方百计地筛查,迫切地想知道这个结果,此刻困难谜题已经揭晓,我却没有感觉有半分欢欣鼓舞。

  老洪于我而言,已经不只是一个“难题”,我为他的疾病和预后而叹息。转科之前,我来不及到病房看他,办公室的角落里,依然有一小袋他叮嘱儿子一定要给我的“特别好的土鸡蛋”。

  接下去,老洪转往血液科做DA-EPOCH方案的化疗,在病理结果明确之后,这成为一个目标明确的、目的清晰的治疗方案。

  这是我们千方百计去解“发热待查”这个难题最想得到的结果:清晰的疾病诊断,能够得到清晰的治疗方案。

  唉!我深深地叹息一声。这3年多来,我们感染病科经过艰辛的诊断过程,确诊的“发热待查”病人中,淋巴瘤已经达100例了,很多病人治疗效果不错。

  但是疾病本身,有太多太多的不确定因素。清晰的治疗方案,也不一定能够得到我们想要的效果,这让医生也一样充满无力感。

  想起老洪,就觉得我们像队友一样,一起去完成一项困难的任务,即使最终失败,我们仍然相互信任和支持。

  我往窗外凝视片刻,鳞次栉比的都市、川流不息的人群,这是魔都上海的傍晚,夕阳从医院大门外斜射下来,把中山医院几个字长长地投射在门前的草坪上。平静片刻,继续把视线回到电脑前查看各种繁复的数据和趋势。

  解决“发热待查”的能力,也代表了一家综合性大医院的临床实力,这是我身为一个感染科医生对这家百年名院的责任。

  教学评论:

  在临床诊断中,检查技术再高级,临床数据再丰富,都不能替代人脑的思考。因为所有的检查方法都存在假阳性与假阴性。技术与数据只能作为医生临床思维认知过程的材料。举一个不十分恰当的比喻,再好的食材,如果厨师手艺不行,也不可能变成佳肴。所以,像处理“发热待查”这样的疑难疾病的会诊,只有依靠掌握临床判断力、经验丰富的医生。

  然而,光有如工程师般的诊断思考还不行,患者并不是一台“坏机器”!他们是一个个有血有肉、能思考、会恐惧的“人”。他们当然需要“痊愈”,但是如果不能,他们更需要的是“舒缓”、“宽慰”“支持与鼓励”。医生在技术上解决问题,也不能忽视患者的这些需求。这是医生这个职业的初衷。

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