问医生 找医院 查疾病 症状自查 药品通 健康笔记

连续两次误诊,差点耽误了这个孩子……

2018-10-24 07:48:07医学界
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核心提示:刚刚过去的10月1日是国际戈谢病日。在这样合家欢乐的日子里,绝大部分患者像文中的文文一样在病痛中煎熬……

  “……这次,我看到了草原。”文文的声音细细轻轻的,像绿林中的一股平静清冽的泉水,“ 那里的天比别处的天更可爱,空气是那么清鲜,天空是那么明朗……”

  这个12岁的小女孩,投入地背诵着老舍先生的《草原》,尽管她还没有机会亲身去体会那个“一碧千里,并不茫茫”的地方。

  文文内向文静,身材比同龄人瘦小一些,是一名戈谢病患者。在这个惯常的周末,她带着课本和作业到医院“打针”,一边与疾病战斗,一边抓紧功课。

  从发病到现在,戈谢病伴随文文和她的家庭已经8年。而直到去年6月,文文才用上针对性治疗戈谢病的药物。

  现在的文文,能像同龄人一样基本正常的生活和学习。尽管她的母亲梅雁出于担心和保险起见,依然为她申请了免去体育课程和考核的权利,但是医生认为她现在甚至已经可以参加体育活动了。


  文文的现状完全得益于正确的诊断和针对性的治疗。

  上海交通大学附属新华医院张惠文教授在接受媒体访问时提到,年龄偏小的患者在接受正确治疗之后,三个月左右脾回缩就很明显,治疗两年即可恢复正常,之后坚持治疗,患儿的生长发育基本不会受影响。

  然而正确的诊断和治疗却并非易事。戈谢病作为罕见病,在临床上,医生对它的认知程度不够高,使得它的诊断变得比较困难。张惠文教授举出过一个数据,“我国戈谢病患者平均误诊时间为5年,最长甚至达20余年”。


  文文最终获得准确的诊断,也是几经波折。

  梅雁清楚的记得,那是2010年初夏的一个星期五。那天早上,她像往常一样做好饭,文文却没有吃。

  平时一向懂事乖顺的女儿不肯吃饭,让母亲梅雁感觉到了不对头。女儿皱着小脸告诉她,“妈妈,我肚子不舒服”,引起了梅雁的警惕。

  搞清情况后,梅雁当天带着女儿去了附近的区中心医院。

  区医院接诊之后,触诊发现文文脾脏增大,随后查了血常规和生化指标,照了B超,由于病情较为复杂,区医院当时无法确诊,建议患者转向上级医院。

  当天下午,梅雁心急火燎地又带着孩子奔赴当地最好的儿童医院之一,由于门诊已经无法挂号,家庭经济条件较差的梅雁还是一咬牙,给孩子挂了价格昂贵的特需门诊。

  特需门诊专家在看过文文之后,也无法立即给出诊断,只通知下周一来抽骨髓,进行进一步检验以帮助诊断。

  那个礼拜一对梅雁来说也是历历在目。

  “抽骨髓,孩子当时疼得满头大汗……”梅雁说到这里,眼眶红了,“她在里面大哭,我在外面哭……”

  一周后,该儿童医院给出了结果——尼曼匹克病。

  这是一种罕见病,梅雁没有听过,她只知道医生告诉她“这个病没有药的,你(带着孩子)回去吧”。

  这实在是晴天霹雳。回忆到当初被医生告知“没法治”的场面,梅雁一度哽咽。

  这样的结果对她来说是无法接受的。梅雁不愿意放弃任何希望,她要换一个医院再去看看,如果那个医院也不行,她就带女儿去别的城市找别的医生。女儿对她们一家来说太重要了,为了女儿,不管多难,她都会继续寻找……

  之后,梅雁带着文文去了一家设有儿科的综合性大型医院。

  然而,希望并没有在这次降临。这家医院接诊她的医生,在看过病情之后,也认为是尼曼匹克病。“没有药治的”这张绝望通知单,再度被残忍的发给了梅雁。

  之所以两所大医院的医生都将戈谢病诊断为尼曼匹克病,有一部分原因是——尼曼匹克病在症状体征上与戈谢病有相似之处

  比如C型尼曼匹克病和I型戈谢病一样,起病通常都在学龄前,在体征上,以肝脾肿大为主,且呈渐进性发展,随着年龄与累积的量逐渐趋于明显;

  此外,尼曼匹克病和戈谢病同属于溶酶体贮积症,在原理上,它们都是因为遗传性缺失40多种溶酶体酶的其中一种酶,并导致未降解的酶底物在一系列的器官和组织上积累,且都为常染色体隐形遗传疾病;

  尼曼匹克病和戈谢病在骨髓穿刺时都可能看到特异性的“病变细胞”,但尼曼匹克细胞内容物呈“泡沫”状,戈谢细胞呈“洋葱皮”状,如果不特意做鉴别诊断容易混淆。

  因此,这两种疾病本身就需要医生特别注意鉴别,再加上对罕见病的认识不足,误诊就一再出现了。

  但不同的是,戈谢病缺失的是葡萄糖脑苷脂酶。这种酶帮助人体分解名为葡萄糖脑苷脂的脂肪,缺乏这种酶,就会导致脂肪无法被分解,堆积在肝、脾和骨髓等组织器官中。尼曼匹克病的A、B型缺的则是酸性神经鞘磷脂酶。

戈谢病发病机制图解

  所以,从原理上来说,诊断戈谢病可以从酶学检测入手。

  这也是最终为文文诊断出戈谢病的医生采取的方案。即便两度承受打击,梅雁也没有放弃,几经打听,她又辗转找到了有留学经历,在这方面做过专门研究的新华医院戈谢病专家张惠文医生。

  张医生了解了病情之后,提议进行酶测试。结果很快就出来了,不是尼曼匹克病。

  文文患的,是I型戈谢病。


  戈谢病一共分为I(非神经病变型)、II(急性神经病变型)、III型(亚急性神经病变型)。其中,I型是最常见的,占所有戈谢病的90%,亚洲地区可能III型的比例稍高。

  该型起病年龄范围广,可以从2岁到老年,发病率大约在1~1.5/10万。由于是三种亚型中剩余酶活性最高的,因此是病情进展较为缓慢,临床严重程度最低的一类。它的临床症状和体征主要包括肝脾肿大、骨骼疾病,因血小板减少出现鼻出血和瘀斑、可出现贫血,也可发生生长障碍和青春期延迟等。

儿童戈谢病主要特征图解

  与其余95%的罕见病不同,戈谢病是有药可用的。张惠文医生告诉梅雁,只需定期静脉输入常规酶,戈谢病患者也能像正常人一样生活。

  这个结果让梅雁多多少少松了一口气,不论如何,也总比“没有办法,回家去吧”强上太多了。


  然而在彼时,戈谢病的药物价格对梅雁一家来说也是天文数字。无奈之下,文文只能靠输血小板对症进行维持。

  为了保障孩子的生命安全,同时不影响孩子受教育,梅雁辞去工作,全天照顾文文,让她能在母亲的保护下完成学业。

  由于缺乏血小板、脾脏增大等原因,文文在学校需要尽量避免和同学们的肢体接触,许多体育活动和班级集体活动都无法参加。这些事,都需要梅雁与学校充分的交流和说明情况。

  “普通人不知道这个病,还需要告诉大家,这个病不会传染。”梅雁说,起初在学校也因为罕见病知识没有普及度,遭受过不少误会,有些家长和学生还担心文文的病会传染,而去疏远甚至提出质疑。后来在校方的帮助下,大家才有了充分认识和理解,解开了误会。

  没有用上针对性药物,文文的病情继续在进展,生活上也越来越困难。

  梅雁说,孩子有几次晚上睡觉睡着都突然流鼻血,把衣服被子都染得一片红,而文文自己却没有知觉。“那段时间,晚上都要起来照看她,看看是不是有什么情况。”谈及当时的担忧和压力,这位母亲叹了一口气。


  改变从2017年6月开始,喜讯从天而降,治疗戈谢病的特异性药物“注射用伊米苷酶”被纳入当地医保,并且因为文文的家境困难还得到了当地慈善组织的额外资助,文文终于能用上药了!文文刚开始用药的时候,身体已经非常的乏力和虚弱了。梅雁说,因为家离医院太远,每次来打针,都要坐很久的地铁,文文那时连地铁换乘的那一点路也无法走,每一回,都要靠妈妈背到医院。

  对现在的文文来说,走路已经不是问题了。她又有了新的“苦恼”,爱看书、爱弹琴、爱画画又想学外语的她,向梅雁询问:“妈妈,我可以不去打针吗?要来打针的话,我双休日都没有时间做其他事了……”

  梅雁告诉文文,要坚持治疗,也要珍惜治疗机会,“还有一些病人,都不知道自己得了这个病,也用不上药。”

  能够定期用药,情况稳定下来了。一家人也就有了希望,对未来也有更多的想法。

  文文说,将来想当医生,也想当老师。梅雁鼓励她,当老师、当医生都需要好好学习,当然,她想得更多,更远一些,她甚至想到了文文的终身大事……

  “我知道的另一个得戈谢病的年轻女孩,今年要结婚啦。”梅雁提到这个喜讯的时候,情绪明快了些,“对象是个外国人,他们还做了基因筛查的!”

  正如梅雁所说,目前戈谢病的预防主要手段还是婚前、孕前基因筛查,或在产检中进行基因或酶学检查,在生育方面,也可采用试管婴儿技术在体外进行胚胎鉴别


  除了预防,我们医生还能为患者做很多。戈谢病是罕见病中少有的有针对性药物的疾病,患者在规范治疗下,病情其实是能够获得极大改善,回归正常生活的。尤其是像文文这样的儿童患者,如果在发病早期就能得到正确的诊断和治疗,其生长发育完全可以和正常人一样。

  不难看出,医生对戈谢病的辨识度是改变患者命运的关键。

  目前中国大陆能进行戈谢病酶学检测的中心只有以下四家:北京协和医院、上海交通大学附属新华医院、广州妇女儿童医疗中心以及武汉同济医院遗传代谢疾病诊断中心。此外,仅就检测而言,通过广州妇女儿童医疗中心提供的戈谢病高危筛查项目,使用快递DBS(干血纸片)的方式可以在偏远地区进行检测。

  除了检测中心集中在大城市,全国范围内,医生对戈谢病的认知程度并不高。《2018年中国罕见病调研报告》显示,33.3%的医生承认自己仅听说过罕见病,但不了解。而戈谢病患者的平均诊断延误期限,更是长达5年。

  如何提高医生们对戈谢病的认识程度,提高患者的诊断速度,让他们能尽快的摆脱疾病负担,改变命运,这还有赖于我们将来的继续努力。这不仅需要我们医者的个人努力,更需要在更大的层面,建立科学的机制,来展开流行病学调查、建立多学科诊疗模式、研究制定临床诊疗规范、开展基础医学研究工作等。

  我们呼吁更多的医生参与对罕见病的进一步学习,了解戈谢病,减少像文文这样的患者的痛苦。

图片来自豌豆sir、病痛挑战基金会

参考资料:

1.罕见疾病中文资料库 http://web.tfrd.org.tw/genehelp/article.html?articleID=Niemann-Pick%2520disease&submenuIndex=0

2.BMJ临床实践资料 https://bestpractice.bmj.com/topics/zh-cn/1021

3.https://www.msdmanuals.com/zh/%E4%B8%93%E4%B8%9A/%E5%84%BF%E7%A7%91%E5%AD%A6/%E9%81%97%E4%BC%A0%E6%80%A7%E4%BB%A3%E8%B0%A2%E7%97%85/%E6%88%88%E8%B0%A2%E7%97%85

4.https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA3MTk2MDQ0Mw==&mid=2247485164&idx=1&sn=84a242f347386df3c689808b7bbdc9ef&chksm=9f24d4f8a8535deea4a9bf45e547c2c7b347a80fa6f19a6983ab57fc7f4bc61d8294f85e08eb&mpshare=1&scene=1&srcid=0316Ad0JSVSRKfZ2vqdNEVMG&pass_ticket=HKIg6wghMpeSAWVx4bLVWg2WYqN6GDCRii9VoWDJicKMpHLELNhPtsnz6pWkqK2V#rd

5.Kaplan P,  et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160(6): 603-608.

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