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问医生

“产妇肺栓塞,胎儿已经死亡……“

2018-09-26 09:00:00医学界
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核心提示:血肉相连的母子二人,孩子已经因为缺氧而死亡,母亲正在生死边缘线上……

  我赶到急诊室的时候,气管插管已经插好,心肺复苏刚刚停下来。急诊科周主任,呼吸科贾主任、产科梁主任都在。病床边,围了一大圈的“大”医生。

  综合实力强悍的急诊科,绝大多数的心肺复苏无需动员这么多人,动用这么大的阵仗,因为病人......是一个23岁的孕妇!

  抢救室外隔着移动门的地方,已经传来家属嚎啕的声音。“小萍啊!小萍 ... ...”

  “右心增大,三尖瓣中度返流,右心室收缩压30mmHg,左下肢深静脉血栓形成,没有胎心。”语气清冽,稳定。

  超声科医生刚刚完成超声评估,口齿清晰地地把结果报给床边指挥抢救的许医生,医生的简洁,决不会受任何情绪的干扰。

  我快速评估病人的情况,看一眼监护仪:病人处于一个比较糟糕的状态,心率145次/分,不时有短阵的室性心动过速,预示着心脏随时可能再停。氧饱和度维持在85%左右,呼吸机用100%氧气浓度的状态才能达到这样的水平。病人白皙的皮肤暗暗有青灰的颜色,表现出极度缺氧。醒目的是她的腹部,7个月的身孕。

  “继续!”就在一转眼间,心电监护上的曲线再次出现连续的室颤。我的助手许医生大喊一声继续,胸外心脏按压再次以100次/分的速度精确连贯地继续下去。两个身强体壮的住院医生,汗湿透了刷手服。“肾上腺素1mg,静脉推注。”许医生指挥护士抽药。

  “肺栓塞第一考虑,病人怀孕28周,刚测的结果,已经没有胎心。”许医生看着我,简短地把最重要的信息告诉我。“前面已经按了20分钟”,许医生皱着眉头看着病人白皙皎洁的面孔。按压的时间越久,意味着,她能够正常地回到这个世界上来的机会越小。

  “病人是公司文员,长时间坐位。孕期高凝状态,下肢深静脉找到血栓;有右心压力增高表现,诊断肺栓塞应该没有问题。”急诊室周主任用最精简的一句话,把病史和诊断全部确认一遍。

  “我们现在决策是不是马上溶栓。”周主任头上热气蒸腾,眼镜片上都是雾气,显然刚刚自己上阵心肺复苏过一轮。他皱着眉头,以我们长期合作的心知肚明,我知道他们三个人都已经认为需要溶,现在需要我这一票。

  “准备溶栓。”急急把我叫来急诊科的原因,是这个溶栓的决策太过艰难。彼此看一眼。长久共同合作的伙伴们,一眼就可以达成共识。

  急诊科周主任与我心知肚明地一点头,立刻到抢救室外面去跟家属谈话。--这是一个艰难的病情沟通:

  必须溶栓,溶不通,病人会很快死亡。

  溶通了,如果出现大出血,病人也会死亡。

  溶通了,如果缺氧时间长,病人脑功能不能恢复,可能永远醒不过来。

  胎儿已经死亡,溶栓抗凝的过程中,如果胎儿娩出,胎盘的剥离会有大出血。

  这也是一个悲伤的病情沟通,血肉相连的母子二人,孩子已经因为缺氧而死亡,母亲正在生死边缘线上。

  最坏的结局是母子双亡,——即使迎来奇迹般的痊愈结局,也不可能再挽救孩子。

  “肺血流大,可以试试半量”。呼吸科贾主任向我建议。产科主任摸了摸病人的肚子。2分钟一轮换的心肺复苏还在继续。心脏颤颤巍巍地一串串室性波。

  “先推一半”。我肯定地对推注溶栓药的护士说。

  “换手”许医生指挥着心肺复苏,不时地查看病人的瞳孔反应。高效的院内心肺复苏,要保证病人足够的脑灌注。

  继续20分钟的按压。病人头部的伤口、穿刺的导管口有新鲜的血迹渗出来,那是阿替普酶在体内溶解血栓的表现。但是我们看不到肺血管内的血栓如何了。

  心电监护上窦性心律恢复。接着氧饱和度瞬间从85%回到100%--啊!应该是血栓溶通了!

  停!停!许医生大声指挥胸外按压停下来,拿起电筒看病人的瞳孔反应。心肺复苏了40分钟,脑灌注是不是能够保证,是急救医生最关心的问题。产科梁主任立即检查病人的宫缩情况,阴道有没有出血。

  医生的团队,就象一个战队,既分又合,高效能地解决最最麻烦的困局。

  心肺复苏后的病人,血压和心率在接下来的1个小时内慢慢平稳。带着呼吸机,给她做了一个肺部的CTA。

  即使溶栓药物已经把大块的血栓溶开,在右下叶肺动脉内还是看到血栓堵住了肺动脉。

  肺栓塞真的象幽灵一样,在不经意间,把本来要迎来新生喜悦的母亲带到了死神的面前。

  我再次去监护室查房,是5天后。

  “3天前自然娩出死胎,监测凝血功能下,阴道出血量不多,2天前已经拔掉气管插管,神志清楚。”许医生把5天来惊心动魄又复杂纠结的抢救过程变成简单的两句话,报给我听。

  40分钟的心肺复苏,病人没有脑损伤。

  抗凝的过程中,有大出血的高风险,病人经产道分娩,没有出现大出血。

  死胎娩出后,稳定病人的心肺功能、凝血功能,拔掉呼吸机的支持。

  环环相扣的治疗,象一个湍急诡异的漩涡,这些治疗的难度和不确定性,被许医生说得举重若轻、云淡风轻。——我带过的弟子中,最欣赏的就是她的简单有效和云淡风轻,早几年她为复杂的临床问题纠结得寝食难安的时候,也会强撑着态度平静,眼下她已经是真正成熟敏捷的中流砥柱了!

  “但是现在,病人醒过来之后,不和任何人交流。”许医生在我耳边轻轻说了一句。“昨天特意让她母亲陪了她一晚上,但是她不说话,也不吃东西。”

  仔细凝视已经脱离呼吸机的小萍。略微浮肿的面孔清秀白皙。两眼怔怔地看着天花板,停滞在一个茫然的表情上。两只手抓着床单,定定地躺成一个僵木的姿势。

  心肺复苏后的脑缺氧也好、使用镇静剂后的谵妄状态也好,病人通常都不是这样的表现。我和许医生对望一眼。

  这个突然失去孩子的年轻女子,无法接受事实。情绪陷入了无望的泥沼中。那是一个快要出生的孩子,曾经在母腹中踢腾,转身,让一个年轻的母亲充满了期待和幸福感。

  床边的护士正在整理她的物品准备把小萍转出ICU,转到呼吸科病房去治疗。似乎是为了引起她的注意,护士改换转运监护仪、整理液体通路、记录监护单和转运单、整理床单位,折腾的动静不小。

  所有动静都没有让病人改换一下姿势,她就是茫然地躺着,并没有半分悲痛的表情,让人感到恻然。

  “孩子”。我用手握住她的右手。俯下身正视她的脸,对她说:“等,一年后、两年后,你会感谢现在自己这么努力的坚持。”

  我感觉,她无力的右手轻轻握了我一下,似乎在回应。身体仍然没有动,也没有说话,眼泪从眼角无声地滑落到发迹中去,倏然无痕。

  周四的中午,口干舌燥地结束门诊。我捶捶腰,收好听诊器,收拾桌面准备离开。

  一个温柔的声音在叫我:“应医生,帮我看看化验单。”一个孕妇在门口候着我。

  劫难一年后的小萍又怀孕了。她的身体在那次肺栓塞后,恢复得很好,不久后就可以继续上班了。但是每隔两周,她就会带着新的超声报告和新的凝血功能检查单到我的门诊来。有时候,挂不上我的号,她就会静静地坐在门口等我。

  再次怀孕后,我给她调整了抗凝药物,从华法林替换为低分子肝素;她来看门诊的间隔变成了一周一次。每个星期四中午,她就坐在门口等我下班,把新的检查报告给我看。

  “很好,多做脚踝的活动。化验结果正常。”她的化验结果稳定,无需药物的调整,需要叮嘱的话也已经说过无数遍。我看着她皎洁的脸。额头上,上次晕厥时磕破的伤口,留下一个不太显眼的疤痕,但我知道她心上的伤痕仍然在。

  “听到你说好,我才能放心”。小萍做了这么多次检查,早就自己会看那些几个数值的意义了。但是她仍然每周都来。每周四准时的安静守候带着一种异样的虔诚,有时候,我感觉那种虔诚的求助,不完全是我一个肉身凡胎的医生所能给予,我只能尽我所能去复原一颗2年来未曾痊愈的心。

  又一个周四的中午,口干舌燥地结束门诊。我捶捶腰,收好听诊器,收拾桌面准备离开。

  一个温柔的声音在叫我:“外婆,我们来看看外婆喽!”

  裹在襁褓中的粉嫩的毛头送到我眼前,骤然被称为外婆,简直是心花怒放:“啊!小萍,宝宝来了。”

  我接过带着奶花香的毛头,抱在怀里仔细地看。稚嫩的小脸,睡梦里心有不甘似的撅噘嘴。

  刚出月的小萍还带着产后的丰腴。最不同的是她那一双细长的丹凤眼。弯弯地向上翘着。是这么长时间以来,我看到的最最温柔的弧度。

  温暖的襁褓抱在怀里,温馨无限。距离那劫难中的相逢整整两年半。我知道,那每周四的相见,该结束了。

  她心上的那个伤,应该已经痊愈。

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