糖尿病患病 明显年轻化

　　在北京市各年龄人群中，糖尿病患病人数都在增长。近期北京市糖尿病防治办公室在昌平地区166万常住人口采用随机抽样的方法，对8155名18-80岁的人群进行糖尿病筛查，发现糖尿病的患病率达到10.6%。另外，对3719名10-18岁的在校中小学生进行糖尿病筛查，发现糖尿病前期的患病率达到3.03%。这预示着北京市糖尿病将明显年轻化，并增加大量新发糖尿病人数，将大大增加市民的医药负担。

　　北京市糖尿病防治办公室主任、北京市糖尿病综合会诊中心主任、北京同仁医院内分泌科主任杨金奎教授介绍说，糖尿病的防控形势比较严峻，主要表现在三方面，一、北京、上海这样的一线大城市，糖尿病的患病率在全国来说是最高的，成人的患病率在10%以上。二、改革开放以来，特别是近10年来，糖尿病上升的速度非常快。三、在刚刚富裕起来的农村地区，糖尿病的上升速度更快。面对这一严峻形势，没有很好的教育办法来遏止这一快速上升的速度，尽管宣传的很多，但很多老百姓还是相信偏方。

　　糖尿病教育是糖尿病治疗的五驾马车之一，通过糖尿病教育使糖尿病得到更有效的控制，预防或减少糖尿病的并发症的发生，提高糖尿病患者的生活质量。杨教授指出，在防控糖尿病方面北京市政府做了大量工作，一是加大宣传力度，组织专家做糖尿病的科普讲座，媒体也加大对预防糖尿病科学知识的宣传。二是行动计划，如“阳光长城”，糖尿病也是其中一项，在大众人群中进行健康生活方式教育。三是财政出一些经费，由糖防办出面做糖尿病大课堂和糖尿病流动医院，主要为远郊区县基层医院服务。四、对青少年的教育，如对中小学生营养餐的干预。五、对能够集中干预的人群，如机关企事业单位恢复工间操的建议。另外还有一些小的举措，如发放盐勺，称量的小碗和简易秤。目前，通过干预患者的不良生活习惯，使本市糖尿病的治疗有效率达到75%。

　　明年，本市将重点开展“糖尿病标准化防治适宜技术转化研究”，将已有的糖尿病标准治疗方案、糖尿病防治研究成果，通过转化医学研究转化为适合在北京各级医疗机构应用的糖尿病防治的技术手段，建立一个北京市糖尿病规范化防治的示范区。在示范区内糖尿病前期人群干预率上升至50%，糖尿病患者的规范化治疗管理率上升至80%。

　　■心血管病变是糖尿病患者的主要健康威胁

　　目前我国已经成为世界上糖尿病患者最多的国家，平均每10个成年人中就有1例糖尿病患者。他们中间主要是2型糖尿病患者。

　　卫生部中日友好医院内分泌科主任邢小燕教授指出，目前一个被广泛忽视的问题，就是我国2型糖尿病合并血脂异常的诊治形势非常严峻。2型糖尿病患者血脂异常的治疗意义与血糖控制相当。心血管病变是糖尿病患者的主要健康威胁，且病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。

　　邢教授说，糖尿病患者的血脂异常与非糖尿病患者相比有3大显著特点:⑴低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高不显著，但以小而密LDL-C为主。相比较LDL-C，小而密的LDL-C具有更强的致动脉粥样硬化作用；⑵甘油三酯升高;⑶高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低。所以人们不禁要问，糖尿病患者LDL-C水平不是很高，那么，对这些患者是否需要应用他汀类药物治疗? 他汀类药物是否对糖尿病患者有益?

　　在全球内分泌医生心目中堪称重要权威证据的UKPDS研究表明，单纯降低血糖对糖尿病患者大血管并发症的益处不显著，而LDL-C才是糖尿病患者罹患冠心病最重要的预测因子，LDL-C每增加1 mmol/L，冠心病危险就升高57%。究其原因主要是糖尿病患者的LDL-C虽然总数不高但质量很差，多为小而密的LDL-C。然而，他汀治疗在糖尿病患者中比率非常低，只有17%。

　　■糖尿病合并心血管疾病，3个月查一次血脂

　　患者在被确诊糖尿病的同时就应检测血脂、脂蛋白和载脂蛋白水平，并依此制定干预策略。

　　若患者血脂谱位于正常范围且无其他心血管风险，需每年至少一次血脂谱检测；若血脂谱位于正常范围且有多重心血管风险因素（男性≥45岁或女性≥55岁、吸烟、肥胖和早发缺血性心血管病家族史等），在诊断糖尿病后应每3个月监测血脂谱。

　　北京协和医院内分泌专家肖新华教授指出，全面评估心血管综合危险度是防治2型糖尿病患者血脂异常的前提。

　　2型糖尿病患者的血脂干预均应以治疗性生活方式改变为基础，并贯穿始终。治疗的首要目标是降低LDL-C，对于高危患者，首选他汀类药物，目标LDL-C＜2.6 mmol/L；极高危患者，不论基线LDL-C水平如何，首选他汀类药物，目标LDL-C＜1.6 mmol/L；若最大耐受量他汀类药物仍未达标，则建议将LDL-C比基线降低30%~40%，或合用胆固醇吸收抑制剂等其他调脂药。

　　肖教授指出，目前对于糖尿病患者来说，不是是否应该使用他汀类药物的问题，而是如何使用? 何时开始使用他汀类药物?

　　糖尿病患者一般做血脂检测时会发现，自己的LDL-C不是很高，化验单上不会出现警示性的箭头。但按照最新的美国国家胆固醇教育项目指南第3版所建议，将无心血管疾病的糖尿病患者LDL-C控制在2.6 mmol/L以下，合并心血管疾病的糖尿病患者LDL-C控制在1.8 mmol/L以下。高于这一数值的患者，都应接受他汀类药物治疗。肖教授指出，对于其个人而言，由于CARDS研究提供了充分的证据，在为糖尿病患者选择他汀类药物时，阿托伐他汀20 毫克/日是其比较喜欢的处方。

　　那么，甘油三脂升高的糖尿病患者如何降脂治疗？肖教授介绍说， 降低甘油三脂的措施是多方面的，包括生活方式的改变、血糖控制和降脂药物的治疗等。在2005年的美国心脏病年会上，公布一项非诺贝特干预降低糖尿病事件研究指出，应该在服用他汀类药物的基础上才考虑应用非诺贝特。

　　■低密度脂蛋白胆固醇要严格达标

　　北京大学人民医院心内科陈红教授介绍说，我们通常说的胆固醇也有“好”有“坏”，其中好胆固醇（HDL-C）有心血管保护作用，坏胆固醇则会带来血管内小米粥一样的动脉粥样硬化斑块的聚集，血管变得狭窄，血流不足，导致冠心病等疾病，最危险的是，有些斑块还相当不稳定，一旦破裂就会短时间堵塞血管，导致心梗或中风，对健康危害很大。

　　坏胆固醇危害大，当然要有效管理起来，但是北京协和医院副院长张抒扬教授指出，不同危险水平患者的胆固醇的目标范围各不相同，如果仅仅依据日常体检或者普通的血脂检验报告单是否出现警示性的箭头来判断自己是否超标，是远远不够的。患者的整体危险性水平越高，坏胆固醇水平的降低就必须更显著。坏胆固醇对一个人的威胁有多大，需根据多种危险因素来综合评估，包括高血压、冠心病、糖尿病、中风病史，以及年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、低高密度胆固醇（LDL-C）水平、肥胖和有血管病家族史等在内的信息都是需要考虑的。指南中显示未来10年发生心脑血管事件风险的红色、橙色、黄色和绿色，表示不同危险程度的人群有着不同的坏胆固醇目标值。

　　■胆固醇分层达标须长期坚持

　　首都医科大学附属北京友谊医院心内科副主任医师南芳指出，临床大夫最苦恼的就是频繁被冠心病患者追问，“我已经吃了降脂药，胆固醇水平也降到了2.6，我是不是就已经安全了，可以停药了吧？”

　　实际上，约70%坏胆固醇是人体自身合成的，而且这种合成不断进行。对于橙色的冠心病、中风患者，以及刚刚发生过心梗、糖尿病合并冠心病的众多患者来说，由于他们体内的动脉粥样硬化斑块已经广泛存在，仅仅依据化验单箭头短时间内看到胆固醇水平被控制住，并不代表风险消失。若不持续管理，坏胆固醇的持续合成和累积，斑块还会出现，变得脆弱易破。所以说，分层达标不是一个阶段性动作，必须持续进行，贵在坚持。

　　胡大一教授表示，目前临床大夫们已经意识到，根据正常人的坏胆固醇水平制定的LDL-C检测参考值范围太“一刀切”了，让很多心血管高危人群误以为自己已经达标，从而带来自行中断或延误治疗，所以我国已经有不少医院根据指南的“赤橙黄绿”危险分层，把高危、极高危人群目标值添加到血脂检验报告单里，既方便医生更好根据分层给予治疗，也利于患者了解自己的心脑血管危险程度，接受医生及时有效的干预方案。

　　人体是由血管组成的，而血管健康又由不同颜色来显示。只有掌握属于自己的健康色彩，才能拥有健康的身体。