“互联网+医保”试水，先行一步的医院进展如何？

　　在新冠肺炎疫情导致线下诊疗渠道受阻、医疗资源紧张的背景下，“互联网+医疗”的活力得到释放。国家卫生健康委规划司司长毛群安在今年3月表示，国家卫生健康委的委属管医院互联网诊疗量较去年同期增加了17倍；一些第三方的互联网服务平台的诊疗咨询量也比同期增长了20多倍，处方量增长了近10倍。

　　2月以来，国家层面陆续出台关于互联网诊疗、医保报销、线上处方等多项相关指导文件和政策细则，体现出对互联网医疗的作用的充分认可。其中，2月28日国家医保局、国家卫生健康委联合发布的《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+” 医保服务的指导意见》，明确提出将符合条件的“互联网+”医疗服务费用纳入医保支付范围、鼓励定点医药机构提供“不见面”购药服务等要求。

　　7月中旬，国务院办公厅印发了《关于进一步优化营商环境更好服务市场主体的实施意见》，再次指出将符合条件的“互联网+”医疗服务费用纳入医保支付范围，规范推广慢性病互联网复诊、远程医疗、互联网健康咨询等模式。医保支付一直是制约互联网医疗发展的瓶颈，而一系列利好政策成为打通支付限制的“钥匙”。

　　在医疗领域，关于互联网医疗纳入医保的讨论，声量从未减弱。随着“互联网+医保”政策落地按下“加速键”，更增添了医患对互联网医疗新的期待。在这其中，医院如何在实践中顺势而变？成为关注的焦点。

　　应对疫情 多地紧急出台政策

　　在国家意见的指导下，各地相继加急出台关于互联网诊疗、医保报销、网上续方等多项相关指导文件和政策细则。

　　2月23日，武汉医保局公布了18条措施服务疫情防控和日常医疗保障。其中，支持“互联网+”医疗服务纳入医保支付的措施备受关注。在此之前，武汉已经对所有小区进行封闭管理，虽然大量医院开通了线上门诊，但依然无法满足慢病患者紧迫的用药需求。

　　2月24日，武汉市医保局宣布将三家医院的互联网诊疗纳入市级医保。符合条件的常见病和慢性病参保患者，在支付方式上，实现医保在线结算，参保人员只需支付个人负担部分。医疗机构提供互联网诊疗医疗服务的价格和医保支付政策，线上、线下保持一致。在药品配送上，医疗机构可委托具备资质的第三方机构开展药品配送上门服务。连夜加急落地的举措，解决了慢病患者线上就诊支付的燃眉之急。

　　同样在2月24日，北京市医疗保障局、北京市卫生健康委员会联合发布《关于制定互联网复诊项目价格和医保支付政策的通知》，将互联网复诊项目纳入北京市基本医疗保险支付范围。几乎同时，上海市推出“医保12条”措施，选定了一批具备互联网诊疗服务方式的定点医疗机构，为常见病和慢性病参保患者复诊提供的“互联网+”医疗服务，试行纳入医保支付范围。

　　随后，山东、浙江、江苏、天津、四川、广东等省份相继将定点医疗机构的常见病、慢性病互联网复诊项目纳入医保支付。

　　在疫情之前，许多地区的互联网医院建设尚且处于摸索阶段。在疫情期间紧急推行医保结算，涉及到对接医保部门、药店、患者信息等工作，并非所有医疗机构都能保证完成系统改造。

　　对此，江苏省鼓励有条件的定点医疗机构先行先试，利用现有系统资源以最快的速度进行系统改造，满足“互联网+”医疗服务人卡认证、诊疗服务和网上费用结算等相关功能需求。对信息系统短时间内不能实现结算的，由互联网医院需提供电子发票，患者可采取邮寄报销、预约报销、延时报销等方式，完成费用结算。比如宁波市出台规定，药品费用由参保人员先期自费结算，在疫情结束后6个月内进行医保报销。

　　2019年8月，国家医保局印发的《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》明确提出，公立医疗机构提供“互联网＋”医疗服务，价格应按照项目管理，并按照属地化原则，由公立医疗机构或其所在地区的省级医疗保障部门制定。在此基础上，各地陆续制定了互联网医疗服务项目医保支付的具体细则。

　　8月，山东省济南市明确了互联网医院运行初期发生的医疗费用实行据实结算，并逐步探索按病种、按人头付费等支付方式。对于线上复诊费、远程会诊费等诊疗费用，规定由医保经办机构按规定拨付给互联网医院；通过处方流转发生的药品费用，由医保经办机构与药品供应企业直接结算。

　　虽然将互联网医疗纳入医保支付对于很多地区和医疗机构来说称得上是“临危受命”，但“没有条件创造条件也要上”，依然体现了决策层面的决断力。

　　医院应势而变

　　武汉市中心医院是武汉乃至全国最早进行互联网诊疗医保结算试点的医院之一。该院网络医疗部主任杨洋向健康界介绍了患者线上问诊及医保支付的具体流程：患者通过互联网医院进行问诊后由医生开具电子处方，处方流转到重症定点药房后，在核对患者身份的前提下，直接在患者的重症和医保额度里面进行划扣，然后再将药品配送到家。同时，视频问诊产生的诊疗费用等同于普通门诊的挂号费，也纳入医保支付。

　　这种“在线问诊-电子处方-送药上门”的复诊流程 ，是疫情期间大部分互联网医院采取的诊疗方式。医保支付渠道的打通，有效降低了患者的复诊成本，也为线下诊疗减轻了压力。

　　据介绍，疫情期间武汉市中心医院互联网医院专科视频问诊、专家视频问诊、在线图文咨询等业务量较2019年同期增长5倍以上，同时专门为了应对疫情，开通了免费线上发热门诊。线上诊疗量占同期门诊量的29%左右。

　　北京市明确开展“互联网+”医保服务后，加快通过了一批互联网医院资质审批，各大医院也加紧进行信息系统改造，搭建互联网医疗支付系统。2020年4月，北京市医保局公布了首批名单，中日友好医院、阜外医院、宣武医院、北京长峰医院和北京燕化医院等5家医院获准开展“互联网+”医保服务。

　　宣武医院是北京首家开通互联网诊疗平台的市属三级甲等综合医院。患者可通过医院APP进行复诊预约、在线问诊等服务。宣武医院目前支持配送多种常见病、慢性病口服药等相关药品。在上门配送药品时，快递员携带接入医保实时结算系统的移动终端，患者持医保卡可现场实时结算。

　　长峰医院通过与第三方送药平台达成合作，借助其物流配送体系，打通在线问诊、处方线上流转、医保实时报销及药品“网订店送”流程。医保患者通过长峰医院互联网诊疗平台线上挂号，30元的挂号费医保将负担28元，市民只需在线支付2元。在视频问诊并开具处方后，患者在取药时持社保卡实时报销结算，只需支付自费部分即可。

　　医保渠道的打通不仅降低了患者线下就诊可能发生的交叉感染风险，也为患者节约了诊疗成本。同时，互联网诊疗服务需求的上升在一定程度上促使医院进行资源整合，提升整体医疗服务水平。

　　北京大学肿瘤医院于6月24日完成互联网诊疗的医保对接，当天医保支付在西院区上线，在线复诊量就达到了总门诊量的33%。截至8月18日，北京大学肿瘤医院共有23个科室160位医生出互联网诊疗门诊，已累计完成超过10160例患者的线上复诊，其中北京医保患者4757例。

　　超过10000例的诊疗量，不是来自简单的线上咨询或者轻问诊，而是保持与线下诊疗流程一致，完成开具处方、开检验检查等项目。“医院的互联网诊疗定位于解决实质性的复诊，线上复诊不是补充，而是要做线下的替代，将来要逐步将更多复诊患者转移到线上。”北京大学肿瘤医院信息部主任衡反修说。

　　在对肿瘤疾病长期管理的过程中，患者需要长期用药、复诊。利用互联网提高复诊效率既方便患者，降低患者成本，也能为新患者、尤其是疑难重症患者留出更多就医机会和时间。衡反修介绍，互联网复诊系统上线后，今年8月与去年同期相比，北京大学肿瘤医院门诊首诊患者占比提升了6%。

　　北京大学肿瘤医院副院长邢沫表示，首诊患者占比提升的意义重大。“通过把复诊患者转移至线上，省出的门诊医疗资源可以更多地留给初诊患者，让更多的疑难肿瘤患者得到及时的诊治。”

　　复旦大学附属中山医院副院长钱菊英曾在采访中表示，对于公立医院来说，互联网一方面是对线下服务的拓展延伸，另一方面也节约了医院的资源和成本。在线上为慢性病患者开具处方，同时与药房药企合作，患者就医开药更加便捷，医院也节约了管理药品的人力物力。

　　从医院管理层面来看，若能够抓住时机“借势”发展，紧急上线的互联网诊疗服务实际上也能成为医疗服务能力提升的一次“大练兵”。

　　实践层面瓶颈仍存

　　2019年8月30日，国家医保局印发《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》，明确指出互联网诊疗项目的收费要按照线上线下公平的原则配套医保政策。其中，“要求对公立医疗机构提供的互联网复诊服务，收费标准不区分医务人员级别”。

　　以该《意见》为指导，各地医保局陆续出台了互联网医疗服务项目的指导价格。以三级公立医疗机构的“互联网复诊”项目费用为例，四川省医保局发布的试行价格为30元/次，山东省规定最高不得超过6元/次，云南省则为5元/次。

　　从国家层面来说，“互联网+”医疗服务线上线下保持公平定价，能够体现对医疗资源配置的引导。但在公立医院的实践层面，这意味着不同资历和级别的专家在互联网医院上的诊疗费无法区分，对调动医生参与线上诊疗的热情并无优势。

　　在采访调研中，一位三甲医院的医生表示，按照目前的收费标准，医生能够从线上诊疗中获得收益的唯一来源便是复诊服务费。收益补偿不高，医院可能出于对运营效率的考虑在一定程度上限制高级别医生参与互联网诊疗服务。另一方面，目前医院提供的互联网诊疗服务主要业务仍集中于慢性病配药送药，在这样的前提下专家参与互联网复诊，某些程度上是一种资源浪费。

　　而从患者角度来说，政策落地的阻碍则是大部分患者对互联网诊疗服务的认知和接受度不高，从“面对面问诊”到接受“线上看诊”，观念转换仍需要时间。

　　近期，上海市统计局开展了上海市民对互联网医疗接受程度的网络专项调查。在有过互联网医疗经历的受访市民中，使用最多的项目是网上预约挂号和医疗报告查询。作为互联网医疗核心业务的在线诊疗和电子处方项目，只有9.4%和5.5%的市民有过相关经历。可以看出，目前的互联网医疗服务内容仍然主要集中在挂号或轻问诊上。

　　当被问及影响互联网问诊意愿的主要问题时，受访市民表示，医护人员水平、买药配药问题、医保支付问题、矛盾纠纷调解等都是引发担忧的因素。

　　在采访中有医院表示，目前每天仍有大量关于在线诊疗及医保相关问题的咨询，患者对就医政策、就医流程和实际操作普遍缺乏了解。有部分患者预约了线上诊疗后，仍然来到医院就诊。

　　并且，在互联网医疗服务流程中，目前还有许多环节存在行业规范和监督的缺失。出于医疗安全的考虑，医生在线上提供咨询服务时相对而言比较保守，这也部分限制了线上诊疗服务水平的提升。

　　“乘风破浪”也需保驾护航

　　武汉市中心医院网络医疗部主任杨洋认为，目前互联网医疗纳入医保的进度，不能完全释放互联网医院的能量。互联网医疗涉及的内容比较宽泛，在对公众业务方面，不仅包含线上问诊、电子处方开具、处方流转、药品配送等，还应该纳入在线健康教育、慢病居家管理、延续性医疗服务等。在支撑分级诊疗方面，也包含有远程诊断、远程会诊、远程继续教育等。

　　在未来，互联网医疗除了当前实现的职能外，还可以通过慢病居家智能管理、居家用药指导、延续医疗服务等项目的拓展，实现患者院外院内的延续性管理以及线上线下的一体化服务，构建涵盖患者“诊前-诊中-诊后”全诊疗周期线上线下融合的服务路径。同时借助大数据分析以及信息互联互通，初步打造覆盖患者全生命周期的健康画像雏形。

　　结合医院的工作实践，杨洋认为，互联网医院在制度建设、数据监管、平台对接等方面，需要进行更深层次的对接。在此基础上，也需要政策支持，将更多满足群众基本医疗需求的项目纳入医保支付体系，这样以公立医院为主导的互联网医院才能真正做到便民惠民。

　　在互联网医疗“乘风破浪”的同时，如何规避其“野蛮生长”的风险，也成为政策落地后从业者关注的重点。

　　8月20日，银川市卫生健康委员会发布了《银川市互联网诊疗服务规范（试行）》，这是全国首个互联网诊疗服务规范。《规范》从医师行为、病历规范、药事服务、医疗质量管理、数据安全等5个方面进一步规范互联网诊疗服务。明确指出禁止用人工智能等技术完全代替医师进行问诊、书写病历、开具处方等诊疗行为。

　　在政策解读会上，银川市卫生健康委主任马晓飞指出，《规范》在全国率先对线上医生行为提出了明确要求，同时对违规医师如何处理也有明确要求。“互联网医疗发展非常快，在实践应用过程中会有当初没有想到的问题出现，此次《规范》也是为了与时俱进解决这些新问题。”马晓飞说。

　　疫情让许多患者有了“互联网+医保”的初体验，但在社会层面，互联网诊疗的患者教育、习惯培养，还有很大的成长空间。在行业决策者、医务人员和患者共同推动下，互联网诊疗也许能够在未来走进生活，成为人们就医问药的常态。

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